天津市武清区东蒲洼医院 王震生
软组织疼痛的检查方法即诱发出疼痛的方法，包括对软组织的牵拉和挤压。牵拉即对相应软组织进行主动或被动的牵拉，使软组织在拉伸过程中刺激其骨骼附着部位，如果骨骼附着部位存在无菌性炎症，即可引出不同程度的疼痛。直推弯腰动作时，为了保持腰脊柱前屈过程的平稳性，腰骶部骶棘肌张力性拉伸即是主动牵拉的例子。而腰脊柱侧弯试验，通过检查者固定腰部，推肩部使腰侧向弯曲的动作，使腰部开展侧腹肌、阔筋膜张肌拉伸，即是被动牵拉的例子。挤压即对可疑有软组织无菌性损害的骨骼附着部位进行按压，也就是软组织外科学常用的压痛点检查方法。还有一种挤压是躯体运动性挤压，如直腿伸腰试验，在骶棘肌主动收缩增厚的同时，挤压腰部深层肌，使腰部深层肌存在的无菌性炎症部位受到刺激，而出现疼痛。基于对这种检查方法的考虑，一个动作的参与肌肉很多，出现炎症性疼痛的肌肉就不会是单一的，而是复杂的整合，在判断软组织损害部位时就要进行细化分析。
一、直腿弯腰试验（站立位腰脊柱前屈试验）：
直腿弯腰试验即直腿站立躯干上部前屈的动作试验，通常认为直腿弯腰出现疼痛为腰骶部浅层肌腰骶部骨骼附着部位无菌性炎症，这是一个较笼统的认识。在躯干前屈的过程中参与的肌肉很多，躯干前屈的动作包括腰脊柱的前屈和骨盆的前倾，在这一过程中骶棘肌牵拉伸展，臀大肌和部分臀中肌牵拉伸展，臀小肌前部挤压缩短，内收肌收缩牵拉骨盆，使骨盆前倾。腰脊柱前屈的过程主要牵拉骶棘肌，这个过程引起的疼痛为骶棘肌骶骨、髂骨附着处无菌性炎症造成。在骨盆前倾的过程中涉及的肌肉较多，臀大肌髂骨附着处、臀中肌内侧半、臀小肌前侧半的无菌性炎症及内收肌耻骨附着处的无菌性炎症均可引出疼痛，并汇聚于腰骶部引起腰骶部的主诉痛，这种主诉疼痛较易出现于L4、5及L5、S1处，常被误诊为腰部深层肌损害。而骶棘肌腰骶部附着处损害的主诉疼痛易出现于骶骨背面和骶尾部。在诊察直腿弯腰动作时，应注意弯曲过程中是以腰脊柱前屈为主，还是以骨盆前倾为主。另外，腰脊柱前屈过程中骶棘肌胸腰段走行部位因肌束的拉紧可挤压胸腰段的深层肌，如果这些部位存在无菌性炎症也可诱发疼痛的出现。只有通过细致的问诊和按压检查才能做出较准确的位置判断。
二、直腿伸腰试验（站立位腰脊柱后伸试验）：
直腿伸腰有两种情况：一为主动背伸，以骶棘肌收缩为始动条件，常规检查时做的就是这个试验。通常认为直腿伸腰引出的疼痛与腰骶部深层肌或椎管内软组织损害有关。实际上，在腰脊柱主动背伸得过程中，先有骶棘肌的主动收缩，此时引出的疼痛为浅层的，是骶棘肌骶骨附着部位的损害。当背伸动作停止并保持这一姿势时，骶棘肌的牵拉停止，骶棘肌引出的疼痛就会减轻或消失，这时骶棘肌收缩增厚挤压并牵拉腰骶部深层的多裂肌、旋椎肌。如果存在腰骶部深层肌的无菌性炎症，疼痛会随着腰脊柱背伸姿势时间的延长而表现为逐渐加重的趋势，主诉疼痛的部位集中在腰骶部而非骶骨背面。因骶骨背面骶棘肌变薄，收缩时肌肉增厚的程度较轻，而腰骶结合的部位骶棘肌丰厚，收缩时增厚明显，故易出现疼痛，至于是否为椎管内软组织损害，还要结合腰脊柱“三种试验”及病情变化、治疗史做出初步判断。同时，在直腿伸腰的过程中，不是单纯的腰脊柱背伸，还有骨盆的后倾，即臀大肌、臀大肌臀中肌交界处的收缩，阔筋膜张肌、内收肌的收缩牵拉，这些部位的无菌性炎症在骨盆后倾的过程中都会引出疼痛，双侧的臀及内收肌的无菌性炎症损害疼痛汇聚，同样可以出现腰骶部疼痛。另一种情况是检查者一手固定臀部，另一手推动躯干上部，帮助患者被动的背伸腰部，减少了骶棘肌、臀大肌、臀中肌后侧的牵拉影响，对腰骶部疼痛影响因素减少，为椎管内软组织损害、腰骶部深层肌损害、阔筋膜张肌损害肌耻骨内收肌附着处损害的筛选提供另一种检查方式。
三、腰脊柱侧弯试验：
腰脊柱侧弯试验为患者自然站立放松，检查者一手扶患者一侧髋部固定躯干下部，另一手推对侧肩部，使患者腰部被动侧屈，引出疼痛。腰脊柱侧弯试验的注意点是患者直立放松，被动侧弯腰部，并且是躯干上部侧后弯曲，目的在于腰脊柱侧弯对弯曲侧椎管内软组织及腰部深层肌的挤压，同时对弯曲对侧肌肉骨骼附着部位的牵拉。如果出现弯曲侧腰部深层逐渐加重的酸痛胀及向下肢传到的情况，即为腰脊柱侧弯试验阳性，是鉴别椎管内外软组织损害的重要试验。在做这个试验时腰部深层肌关节突关节附着处软组织存在无菌性炎症，也会因受到挤压出现疼痛。这里忽视了一个部位-臀旁侧，躯干上部侧弯的过程中，髋部也有动态参与，即出现骨盆的侧倾，使臀小肌受到挤压，臀小肌的无菌性炎症可以造成明显的臀腿痛，表现为臀中肌臀小肌交界处向下至腿的疼痛或小腿外侧的疼痛。弯曲对侧的被动牵拉，不但牵拉腹肌髂骨边缘的附着处，同时还对阔筋膜张肌、臀中肌前侧髂骨边缘附着处产生牵拉，如果这些部位存在无菌性炎症，在侧弯腰脊柱时就会因牵拉产生疼痛。如为腹肌髂骨附着处损害，主诉检查痛发生在侧腹部；如为阔筋膜张肌或臀中肌前侧半髂骨边缘附着处损害，主诉检查痛发生在臀旁侧或大腿外侧，可同时出现膝外侧痛。还有一种情况是在检查患者时，患者出现主动的腰脊柱侧弯，以弯曲侧肌肉收缩为始动因素，虽属腰脊柱侧弯试验检查时应该避免的情况，但在临床检查时经常发生，患者很少能完全放松躯干上部配合检查者操作。这种情况会出现在脊柱侧弯时，弯曲侧的骶棘肌、腹肌、阔筋膜张肌主动收缩的情况，如果上述肌肉存在无菌性炎症也会因肌肉的收缩牵拉出现疼痛。在进行侧弯试验检查时注意到这些细微的变化，可以为临床定位提供很多帮助。
另外，在直腿弯腰过程中如出现大腿后部或腘窝的牵拉则提示臀大肌或臀中肌后部存在损害；出现膝关节的疼痛则提示主诉膝关节疼痛与腰臀部软组织损害有关；出现背部或头颈部症状则提示主诉背痛或头颈部症状与腰臀部损害有关。在直腿伸腰过程中如出现下肢的酸胀疼痛则提示椎管内、腰部深层肌、臀大肌、臀中肌后部或内收肌存在损害，而不只是椎管内或腰部深层肌；出现膝关节疼痛则提示膝关节的主诉痛与腰臀部、大腿根部软组织损害有关；出现头颈部症状则与躯干前面肌肉牵拉有关，要考虑大腿内收肌的损害问题。
总之，腰部主诉疼痛不单纯与腰部或腰骶部有关，放宽诊断范围，细致观察体会患者的动作诱发痛，结合压痛点检查、传导通检查，更精确诊断，减少患者痛苦，增加治疗信心。
出处：宣蛰人医学网 发布日期：2017/3/21 9:14:42 浏览次数：3698 