肩关节周围炎的分型、分期、分度及治疗
上海市光华中西医结合医院 程少丹 （上海 200050）
【摘要】 目的：规范肩关节周围炎的诊治。
方法：制定肩关节周围炎的分型、分期、分度标准，根据不同分度采取不同治疗方法。结果：肩关节周炎炎存在潜存期，不进行积极治疗或治疗不当，肩关节疼痛及活动障碍将长期存在。陆氏伤科形成了“轻度功能锻炼配合外用药”、“中度局麻下手法松解配合银质针”、“重度全麻下手法松解配合银质针”，功能锻炼贯穿始终的肩关节周围炎治疗方案。
结论：肩关节周围炎要明确分型、分期、分度；一旦确诊，就要积极进行治疗。
肩关节周围炎，简称肩周炎（frozenshoulder），是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病[1]。又称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等，因为其多发生在50岁左右的患者中间，故又被称为“五十肩”。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病史长达6个月至3年，甚至更长，平均30个月。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，严重影响患者正常的生活和工作[2]。有狭义和广义之分。狭义指冻结肩（或称五十肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，普遍具有患肩关节僵硬的特点、又称“肩凝症”、“粘连性关节囊炎”。广义肩周炎是指发生于肩关节复合体的多关节、
多部位的病证，包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，肩袖撕裂，肱二头肌长头腱鞘炎，喙突炎，冻结肩，肩锁关节病变等多种疾患。近年来，随着学科分化，尤其是运动医学的兴起，有的学者提出要废除“肩关节周围炎”这一名称。但由于长期的约定俗成，大多数学者仍然习惯以“肩关节周围炎”命名。现就肩关节周围炎的分型、分期、分度及治疗体会做一介绍。
1 分型
1.1 病因分型
由于肩周炎病因繁多，且广义者包含了众多疾病，根据其病因可以分为以下几型：
1.1.1 外伤型肩周炎
主要由于外伤或手术后的肩部疼痛及肩部制动引起。外伤或手术后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧。其它如心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛。而制动主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。
1.1.2 退变型肩周炎
肩关节是人体活动范围最大的关节，经常承受来自各方向的创伤性外力而发生退变。50岁左右多发，常突然发生，没有明显诱因。
1.1.3 风寒型肩周炎
有肩部受寒病史，如风扇或空调直接吹肩部、休息时窗户未关严，冷风吹及肩部等。
1.1.4 中风型肩周炎
偏瘫后引起，上肢固定于身旁过久，功能丧失（主被动活动均丧失），肩关节疼痛明显。与肌力减退、运动减少有关。
1.1.5 糖尿病型肩周炎
伴发糖尿病，发病年龄小，病程长，多为双侧发病，控制血糖对功能恢复作用明显。治疗棘手，恢复较慢，是最难治的一种肩周炎。
1.2 病位分型
在肩周炎的辅助检查中，由于MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法。由于人体置于强大的磁场内，梯度场在三维空间变化可以获得任意方向和部位的层次像，而且没有死角，可较满意的观察病变。根据MRI反应的肩部病变部位及诊断意义上的相似性，可将肩周炎分为以下病位分型[3、4]：
1.2.1 肩关节腔病变型：主要包括冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩以及肩关节周围粘连症等。
1.2.2 滑液囊病变型：主要包括粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。
1.2.3 肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、疼痛弧综合症、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。
1.2.4 其他肩周病变型：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎等。
2 分期
肩周炎主要症状为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。疼痛主要位于肩前外侧，疼痛可放射到上臂和手，夜间疼痛有时较重，严重者甚至可以影响睡眠。肩关节各个方向活动均受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著，如：不能梳头、穿衣等。过去习惯将肩周炎分为“疼痛期”、“僵硬期”和“融冻期三期。根据临床表现及疾病发展规律，将肩周炎分为以下四期[5]：
2.1 疼痛期
患者通常出现渐进性的弥散性肩关节疼痛，这个过程可能持续2．5～9个月。疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。一旦患者使用患肢减少，疼痛就导致肩关节僵硬。
2.2 僵硬期
患者为了使疼痛减轻，常限制肩关节的活动，这就预示着僵硬期的开始。这一节段通常持续4～12个月。患者主诉在日常生活中活动受限。男性在取钱包、女性在系文胸时出现困难。当肩关节僵硬进一步发展后，则肩关节活动严重受限，梳头、穿衣服等活动受到限制，同时产生持续性钝痛（尤其在夜间），并常在肩关节达到或接近其新的活动范围极限点时出现锐痛。
2.3 融冻期
这一期持续5～26个月，随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。不经治疗（不是善意的忽视），绝大多数肩关节的活动可逐渐恢复，但可能永远也无法恢复到客观上正常的状态，尽管大多数患者主观上感觉已接近正常，这主要是由于患者日常活动的代偿或调整。
2.4 潜存期
此时经代偿调节，急性炎症已经消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有长期的患肩活动度低于对侧正常肩关节这一残留症状。因修复不完全，如果遇到过度幅度活动或过度负荷、过度牵拉，或病毒感染时又引发疼痛（激痛）。多见于未经治疗或者治疗不得当的患者，而彻底治疗的患者多不会有潜存期。
典型的肩周炎四个阶段可能不全出现，也可以不按照上述各阶段的先后顺序出现。
3 分度
正确的分度是选择治疗方法的前提。根据疼痛及肩关节功能受限情况可将其分为以下三度[6]；
轻度：上举135º以上，外展70º以上，后挽摸棘（以中指尖摸到处为准）第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、压痛、夜痛均（+）。
中度：上举90º～135º，外展60º～70º，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均（+++）。
重度：上举90º以下，外展60º以下，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸、穿衣等，诸痛（+++或++）。
4 治疗
4.1 明辨症状，积极治疗
肩周炎是一种多因素造成的多部位病变。常发生于40~75岁，以50岁左右多见；常缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠；患肩功能障碍，表现为主被动上举、外展及肩部旋转受限，尤以外旋受限为著；日常生活动作受限，如梳头、穿衣、束带、举臂、掏裤兜、女性系胸罩等动作均感困难。过去认为肩周炎有一定自愈倾向，将其自然病程分为疼痛期、僵硬期、融冻期三期。近年来研究发现其自然病史长（可达3年以上）。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，且存在潜存期。在遇到过度活动或病毒感染时又会发作，严重影响患者正常的生活和工作。因此，一旦确诊肩周炎要积极正确治疗。
4.2 针对病位，选择不同治疗手段
肩周炎的发病部位可以在肩关节腔，也可以在滑液囊，还可以在肌腱及腱鞘。对于造影或MRI显示关节腔变小者，可采用关节腔液压扩张治疗；而对于MRI表现为关节腔积液或滑囊积液者，则可以采用银质针行肩前穴透刺肩贞穴，进入肩关节腔，进行“粗针重刺”、“长针深刺”，在松解粘连、内引流积液的同时，再配合针柄温针灸，以起到良好止痛作用；而对于肌腱和腱鞘的病变，则可以进行中药外治、理疗等局部治疗；对于合并肩袖撕裂者，则可以在行肩关节镜松解的同时进行肩袖修补。由于肩关节镜存在盲区，在松解过程中会有遗漏，故在行关节镜松解的同时，一定要配合手法进行彻底松解。对于颈椎病引起的肩痛，在颈椎病治愈后，肩部症状一般都会消失，不会有后遗症状。值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最难治疗的一种类型，在治疗时一定要控制血糖。只有在血糖控制后，治疗才能取得效果。
4.3 结合分度，采用不同治疗方案
疼痛和功能障碍是肩周炎的两大症状，根据疼痛和肩关节功能障碍程度，肩周炎可以分为轻度、中度和重度。肩周炎治疗的目的在于松解粘连，去除疼痛，最终恢复肩关节功能。对于轻度患者的治疗，应以功能锻炼为主；而中、重度患者，则要进行关节粘连松解。中度患者，在进行手法松解时，可以配合局麻，以减轻松解操作中的疼痛；而对于重度患者，在行手法松解时，则应行臂丛麻醉或静脉全麻放松肌肉，以调高疗效和减少松解中的并发症。
参考文献
1．程少丹，陆念祖，张天伟，等．功能锻炼配合青鹏膏外用治疗轻度肩关节周围炎随机对照研究．中国中医骨伤科杂志．2011；19（5）：17-19
2．张作君主编．肩部损伤诊疗学．北京：中国中医药出版社2009，11：92-108
3．孙树椿，朱立国，主编．今日中医骨伤科．北京：人民卫生出版社2011，4：312-317
4．罗金寿，叶涛，陆念祖等．肩关节周围炎MRI表现——附35例临床报道．中国中医骨伤科杂志2013，21（3）：28-30
4．陆念祖主编．陆氏伤科银质针疗法．上海：上海科技出版社2012，1：69-73
5．陆念祖．陆氏银质针温针灸配合手法治疗肩周炎2089例临床观察．上海中医药杂志，1994，28（6）：27-29．
6．张天伟，程少丹，王慧芳等．无痛手法松解重症肩凝症．中国骨伤2009，22（9）：718-719
出处：宣蛰人医学网 发布日期：2016/1/17 10:04:38 浏览次数：3791 