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谈认真学习、潜心研究、科学运用宣蛰人软组织外科学
出处:宣蛰人医学网   发布日期:2016/1/6 11:15:27   浏览次数:3877

   2015年会论文专题报道》》》》

 

谈认真学习、潜心研究、科学运用宣蛰人软组织外科学
 
南京总医院汤山分院  董宏然
 
 
 
 
一、“宣蛰人软组织外科学”是独树一帜
 
宣蛰人上世纪60年代开始,以其毕生的精力研究软组织疼痛,为造福于后人,晚年以坚强的毅力完成了“宣蛰人软组织外科学”的宏篇巨著,是理论与实践的总结,是软组织疼痛患者的福音,这宝贵的精神及物质财富不仅属于中国,也属于世界。
 
祖国医学早就提到“筋骨并重”,随着现代影像学、生物力学、材料学的发展,骨伤骨病的治疗发展较快,而软组织损害性疼痛的研究发展较慢,甚至出现病人腰痛医生头痛的局面。
 
而宣蛰人对软组织疼痛这一常见病、多发病、世界医学的难题,以其独特的思维、无畏的精神,披荆斩棘,攻破了一个又一个难关,对软组织疼痛在发病学、生理学、病理学、诊断学、治疗学、征象学、预防学等多方面做出了卓越的贡献,获得了突破性的进展,最终创立了宣蛰人软组织外科学。
 
软组织外科学的形成是医学发展的结果,是中西医结合的产物,是一种医学上的全新认识,是一个理论体系,有些思想是相当超前的,如果不经过认真系统的学习、反复的实践、潜心研究、不断总结,是难以深刻理解和掌握的。
 
二、软组织损害性疼痛的病因、病理认识,核心理论的形成
 
运动系统主要由骨、骨连接(关节)和肌肉软组织组成,在神经系统的调控下,在循环系统和其它系统的密切配合下起着保护、支持和运动的作用。
 
运动系统按组成组织的硬度可分为硬组织及软组织。骨组织坚硬,不会因运动发生变形称为硬组织,除了发生骨折、骨内高压、缺血等,一般不会引起疼痛。软组织包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带、滑膜、骨外膜、脂肪垫、半月板等,可因运动发生变形及移位,是变形的器官。运动使软组织易发生损伤及劳损,极易发生伤害感受性疼痛,就是说运动系统的慢性疼痛主要是涉及到软组织。
 
宣蛰人认为软组织损害性疼痛的发病机制可分为原发因素和继发因素两类。原发因素是软组织急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起。继发因素是肌痉挛和肌挛缩。
 
肌痉挛和肌挛缩应该是软组织损害性疼痛不同发展阶段的病理表现。
 
早期为保护性肌肉痉挛阶段,痉挛肌肉受到反复、持续性的牵拉刺激,必然加重其骨骼附着处的无菌性炎症病理改变,同时也会影响组织的血液循环,导致营养和代谢障碍,经久不愈则形成恶性循环,逐渐发展成为炎性粘连、炎性纤维组织增生、组织变性和挛缩,包括肌肉、筋膜、脂肪组织及神经、血管周围的结缔组织等均可变性。
 
肌肉痉挛破坏了人体的动力性平衡,机体为了重新找到平衡则要进行自身调节。一组肌肉的痉挛必然引起对应部位的相应调节和变化,如果不能保持正常的功能和平衡,则又将引起上下部位的肌肉软组织进行再调节。这就是对应补偿调节和系列补偿调节,这种认识对于软组织损害性疼痛的诊断、鉴别诊断和治疗具有很重要的意义。
 
关于压痛点和传导痛在椎管外软组织损害性疼痛的特定部位存在有规律性敏感压痛点,这是在软组织松解手术中发掘出来的,软组织损害性压痛点分为原发及继发。某一原发性疼痛病灶可向躯干或四肢的另一部位传导,形成一疼痛传导区,早期这一疼痛传导区的软组织未形成无菌性炎症病变,会出现反应性压痛点,强刺激原发病灶的压痛点后此传导区的疼痛和压痛会明显减轻或消失;如此传导区的软组织已经形成无菌性炎症的病理变化,则会形成继发性的压痛点。
 
是否有软组织压痛点就一定出现了软组织损害?需要鉴别
1.运动性压痛点(原发病灶远离压痛点,但在支配压痛点部位的外周神经根、干、结上)。
2.牵涉性压痛点(病灶远离压痛点,是神经元的聚合冲动,牵涉部位可有触发点)。
3.受累的病理性神经压痛点。
4.广泛性痛的阈值下降。
5.中枢下行抑制减弱性压痛点。
 
有些病灶深藏,查体找不到敏感的压痛点。如病灶在椎管内、椎间盘内、脊椎横突前方、髂嵴前方,压痛点找不到,又无特殊的生化表达及影像学改变,不仅诊断困难且难以针对病灶进行治疗,需要仔细查找和鉴别。
 
软组织外科学的核心理论是无菌性炎症致痛学说。20世纪60年代初起,宣蛰人对全身软组织损害性疼痛作了系统性的研究,且在上海静安中心医院和中科院上海生理研究所的参与下进行了组织细胞学的研究,证实了软组织损害性病灶组织的病理变化具有无菌性炎症的特征,明确地指出引起腰臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制,不是神经根或神经干受慢性机械性压迫,而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化,其化学性刺激作用于神经末梢才引起疼痛,从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说。
 
这种研究和这个学说是建立在病理学基础上,把遭受软组织损害的严重疼痛病人作为研究对象,其结果符合客观事实。
 
三、软组织外科学的三种治痛技术
 
1.椎管外软组织松解手术
 
宣蛰人从1962年开始探索治疗腰骶臀腿痛的椎管外软组织松解手术,1969年开始探索治疗严重躯干以上疼痛的椎管外软组织松解手术。软组织松解手术是软组织外科学发展的开路先锋,通过手术揭示并验证了运动系统软组织损害性疼痛的病理本质,提出了无菌性炎症致痛的软外核心理论。
 
因为任何一种外科疾病的治疗首先考虑有效的非手术治疗,只有当非手术疗法无效时才考虑手术疗法,这是基本原则。所以宣蛰人在手术研究的基础上,又带动了各种非手术疗法(压痛点强刺激推拿疗法密集型压痛点银质针疗法)的开展,也就是从复杂到简单的发展过程的探索。如此也简化了治疗手续,严格了手术指征。
 
软组织松解手术目前只适用于少数严重的晚期肌挛缩的软组织损害性疼痛病例和特殊的病变部位,虽然适应症缩小,但作为一种疼痛治疗技术,仍然是无可替代的。
 
2.密集型压痛点银质针疗法
 
宣蛰人1974年起,借用中医传统针具,在软组织松解手术挖掘和建立的软外理论的指导下,将银质针技术应用于临床。银质针将针刺作用和热疗作用相结合,具有一般针刺无法完成的治痛作用。
 
临床银质针治疗过程中发现每个病人的进针数普及到接近软组织松解手术完全彻底消灭深层压痛点的要求,则起到与手术松解不相上下的治疗作用,最终形成了密集型银质针疗法,是中西医结合的产物,是软外三种治痛技术中适用范围最广的一种,也是最难熟练掌握的一种。选择合适病例,彻底消灭所有病灶部位的无菌性炎症病变,是取得密集型银质针疗法优良远期疗效,达到治痛目的的关键。
 
3.压痛点强刺激推拿疗法
 
宣蛰人创用压痛点强刺激推拿疗法也是基于对软组织损害性疼痛的发病机制的认识,通过对压痛点的滑动按压,减轻或消除肌骨骼附着处的无菌性炎症,放松初期痉挛的肌肉,起到“去痛致松”“以松治痛”的作用。主要对软组织损害性疼痛的初发轻症病例有很好的治痛作用。正确掌握推拿的手法和技巧,熟练地应用于椎管外软组织损害性疼痛的临床检查,可以显著提高诊疗的质量。
以上非手术疗法和手术疗法是相辅相成的,能全面掌握、灵活运用,是最好的。
 
四、如何学习、科学运用软组织外科学
 
1.认真学习软外的基础理论
对于在软组织松解手术认识的基础上发展起来的软组织损害性疼痛的病因、病理、发病机制等基础理论必须有一个深入的学习理解,只有掌握了这个理论武器,在临床上才能指导对软组织损害性疼痛的正确诊断和治疗。
 
2.结合疼痛基础医学的发展,加深对软组织疼痛的认识
 
①伤害性刺激的强度与疼痛感受的程度不是一对一的
 
20世纪60年代Wall和Melzack提出疼痛的“闸门控制学说”,尽管在某些方面仍有分歧,但仍然在疼痛生理学上有划时代的意义,因为该学说足以否定以往的“疼痛直通学说”及“能量学说”,后来有关疼痛的解剖学、神经生理学及病理学、分子生物学、生物化学等均有很多突破性的进展,证实冲动信号在神经系统的传递受到多种外周及中枢机制的调制,如传入粗细纤维的比例、脊髓内节段的反应、神经元与胶质细胞的协调、中枢下行抑制系统的功能、脑内镇痛环路、内源性镇痛物质、受体、突触、传导通路的通畅、交感神经传出纤维和躯体传入纤维短路、情绪和认知的改变等,使传入的信号可被放大,也可被缩小。
 
②软组织疼痛属于哪种类型的疼痛
 
疼痛的分类方法很多,粗略统计有30多种。软组织疼痛限定为运动系统中的软组织因急性损伤后遗及慢性积累性损害,发生无菌性炎症的刺激而引起的疼痛,是按组织系统的分类法。从疼痛发生的机理来说,分为两种基本类型:伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛,前者是刺激组织中的伤害性感受器而导致的疼痛,传导通路是正常的;后者为周围和(或)中枢神经系统原发和(或)继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛,是因神经系统的病灶干扰了痛信号的正常传递,又称为传导阻滞性疼痛,国际疼痛学会界定为神经病理性疼痛。
 
软组织疼痛多数属于伤害感受性疼痛,但如果出现下列情况就比较复杂了:⑴软组织发生了无菌性炎症反应,在软组织内的外周神经根、干、束,亦可受到炎症的侵袭,发生充血、水肿、粘连,传出纤维和传入纤维发生短路,神经纤维充当感受器。⑵外周神经经过骨纤维管道或筋膜出孔,如胸腔出口处、腕管、尺管、跗管、坐骨大孔处、及神经筋膜出口处(如股外侧皮神经在髂前上棘出口处),相应的软组织因炎症发生痉挛、挛缩,炎症及卡压等综合因素使传入神经粗细纤维比例失调(通常是粗纤维受累多,而处于间隙的细纤维影响较小)而引起疼痛。⑶传递伤害信息的神经系统在经受强烈、多次伤害性刺激的情况下,其结构和功能可发生一系列变化,使其敏感性增强,工作效率增高,以致原来只引起轻微疼痛的刺激现在引起剧痛(痛敏),甚至原来只会引起触觉的机械刺激,也可引起疼痛(称触痛或痛觉超敏、触诱发痛),神经系统的这种变化称为“可塑性变化”或“中枢敏化”。这就是说软组织中的伤害性刺激不仅可以影响外周神经,且可能影响到中枢神经,使其结构和功能发生变化,而出现神经病理性疼痛。将外周刺激因素去除,多数可以恢复正常的传导功能,极少数不可逆性神经结构及功能改变,仍难以恢复,就成了临床治疗上棘手的问题。
 
③软组织中有神经组织分布的地方均可引起伤害感受性疼痛
 
运动系统是由软组织将硬组织(骨组织)以关节的形式连接而成,在神经系统的支配下完成各种运动及保护相应的组织器官。关节分为不动、微动、可动三种类型。不动关节骨与骨以齿状嵌插形式构成,很稳固。微动关节以致密的纤维结缔组织(包括软骨样组织)连接的,有少量神经末梢分布,不易损伤,但损伤后可引起疼痛。可动关节为滑膜关节,滑膜上有丰富的神经末梢分布,但关节的软骨面无神经末梢支配。关节退化性改变是自然衰老的过程,不会引起疼痛,但可动关节易发生急性损伤、慢性劳损或关节的力线不正如膝外翻可加快负重点软骨面及软骨下骨的磨损。关节内磨损的碎屑引起碎屑性滑膜炎时,疼痛剧烈,而软骨面不会感受伤害性刺激,即痛的伤害性刺激在滑膜软组织上,关节内无炎症的关节痛为关节周围软组织损害性疼痛,临床最常见。
 
脊柱是脊椎骨通过软组织连接起来的管状结构,前方椎体以椎间盘连接,后方以小关节连接。椎间盘可视为特殊的微动关节,纤维环的外1/3有脊神经及窦椎神经分支分布,当其发生损害时,神经芽生进入深层,引起“椎间盘源性疼痛”;后小关节为滑膜关节,当发生无菌性炎症时亦可引起疼痛;椎管内外软组织发生无菌性炎症引起的疼痛,宣老已有详细的描述。
 
④软组织损害性疼痛和内脏痛的牵涉
 
因支配内脏器官和躯体组织(如肌肉、筋膜组织)的传入纤维在脊髓同一水平有汇聚投射,即“汇聚现象”,因此高级中枢将内脏疼痛感受为躯体痛,即“牵涉痛”,常伴有肌痉挛。同样,软组织损害也可引起内脏痛,如颈背部软组织损害可引起胸痛、胸闷、上腹部疼痛;盆腔周围软组织损害可引起泌尿、生殖、消化系统疼痛及复杂的伴随症状,即所谓的“盆腔疼痛综合征”。
 
3.关于软组织疼痛的诊断
 
①一般的情况下根据详细的病史如:外伤史、劳累史、工作性质、疼痛的性质、伴随的症状、病程、诱发加重的因素等,认真的理学检查如宣老强调的“颈部六种活动”、“腰部三种试验”、系列的压痛点、系统的神经学检查,结合疼痛部位的传统检查方法,可以作出是否属软组织疼痛的诊断。
 
②要强调的是软组织上非常敏感的压痛点不一定就是病灶所在(急性损伤者除外),可能是支配该区域的神经根、干在其骨筋膜通道出口处受到活跃的无菌性炎症的干扰,神经充血水肿(神经炎)及内外因素的卡压,伤害感受性疼痛及粗细传入纤维的比例失调的阻滞性疼痛(神经病理性疼痛)混在一道所致。如下腰部神经根在侧隐窝受到破裂椎间盘的炎性刺激时,同侧臀部常有很敏感的压痛点,这时相应的影像学检查是需要的。
 
③目前尚无特异的影像学检查及体液检测手段来诊断软组织损害性疼痛,当需要排除其他的痛症时,需要选择相关的现代检查方法。
 
④对怀疑神经病理性疼痛的患者应作神经电生理检查。
 
⑤疑难痛症应请多科室的专家会诊。
 
4.合理运用软组织外科学三种治疗技术
 
任何治疗技术都有其适应症。
对软组织损害性疼痛作出正确的诊断是治疗获得优良效果的前提。
区分软组织损害性疼痛发展的病理阶段,明确原发病灶和继发病灶,选择合适的治疗技术,熟练运用操作技能,彻底消灭损害性软组织的无菌性炎症病理变化,就能达到治痛的目的。
 
压痛点强刺激推拿疗法主要用于治疗初发轻症的软组织损害性疼痛病例和预示性治疗,帮助疾病的诊断。
 
密集型银质针针刺疗法是软组织损害性疼痛适用范围最广的治疗技术,几乎适用于除急诊初发病例外的所有软组织损害性疼痛病例,即使是对于少部分晚期挛缩的病例,也可以起到严格手术指征的作用。
 
临床上运用这两种技术治痛效果不佳时,需要考虑:诊断是否正确?自己的操作技术是否过关?原继发病灶区的治疗是否彻底?是否是手术适应症?
 
椎管外软组织松解手术适用于晚期继发因素的肌挛缩后期病例,软组织已经形成了非手术治疗不可逆的变性和挛缩。或者是病灶部位临近重要的神经血管,不适合银质针治疗的。要根据情况灵活运用宣老设计的“定型手术”及“分解手术”,该大就大,该小则小,不能受当前微创模糊概念的影响,完全彻底解决问题是关键。
 
部分手术前银质针治疗无效的病例,在原发部位行软组织松解手术后,再配合银质针治疗有可能收到很好的效果。
 
软组织松解手术同样要做到筋骨并重!
 
软组织外科还处于幼年阶段,正在发育成长过程中,因此,它必然有许多不成熟、不完善,甚至是错误的东西。应该说,这也正是它的生命力所在。只要我们坚持实事求是的科学态度,软组织外科学就一定能在实践中不断发展。
 
 
 
 
 
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