对软组织外科学诊断治疗  思路的体会

河南灵宝市第一人民医院      赵春辉 山东莱阳市国栋诊所    李国栋   河南安阳市殷都软外门诊部    李轩

    宣蛰人教授经过48年的艰苦探索，通过大量病例的手术和针刺验证，克服了重重困难，战胜了重重阻力，创造了一门崭新的医学学科---《软组织外科学》。使得颈肩腰腿痛这类疾病，从发病理论到诊断治疗方法再到疗效，都发生了本质的飞跃。形成了医学史上的一次革命，一个划时代的的里程碑。这已得到业内公认。也使我们这些学习本学科的医生和接受本技术治疗的病人深深受益。

   软组织外科学是一个完整的体系，从理论到实践都博大精深。我们所能认识到的其中有重要意义的独创理论主要有：软组织损害无菌性炎症致痛理论；痛则不松，松则不痛理论；对应补偿调节理论，系列补偿调节理论；原发病、继发病理论等。这些理论都是从大量的实践中提炼出来，高度概括，比较深奥。需要我们在临床实践中慢慢体会验证，短时间难以吃透。我们在十几年的临床实践中，运用这些理论来解释遇到的临床现象，经常有“豁然开朗”的感觉。用这些理论来指导治疗方案的制定，做到了“有法可依、有章可循”；用这些理论和方法来进行临床治疗，经常能收到“事半功倍，针到病除”的效果。这些实践活动又反过来验证了这些理论的正确性。使我们对这些理论有了更加深入的相信和理解。下面我想主要从诊断思路和方法上，说一下自己对“原发病、继发病”理论的体会。在诊断方面，从详细的询问病史到认真的体格检查和各种辅助检查等综合分析，排除其他疾病引起的症状等，宣老的书中已经详细记载说明，在此不做赘述。仅从常见的三个实际情况来谈一下自己的体会：   

     一、传导痛的问题：软组织损害无菌性炎症引起的颈肩腰腿痛患者，主诉症状的疼痛部位，并不一定是真正病变的部位，更不一定是原发病的“病根”，反而往往是继发的表现。如果直接治疗这个疼痛部位，则往往疗效不理想。也就是说，病人主诉的疼痛部位，往往是从原发病灶那里传导过来的，而真正原发病灶和主诉部位一致者，仅仅占一少部分。那么要想取得好的疗效，就需要我们去寻找原发病灶真正的“病根”。怎么办呢?方法就是脑子里要有上述的这样一个概念、思路，然后按照规律仔细做全身的检查。例如：主诉双膝痛的，但从来没有腰、臀痛的，检查其腰、臀、背、大腿根部大多数都有敏感的压痛点。主诉颈肩部痛的，也要检查腰、臀、背、大腿根部是否有敏感的压痛点。如果有，就首先治疗腰臀和大腿根部。这样治疗后，膝关节或颈肩部的症状有些就减轻或消失，因此就不需治疗这些部位了。如果治疗腰臀大腿根部后膝关节或颈肩部症状仍然存在，那时再治疗这些部位。而如果腰臀大腿根部没有明显压痛点，就直接治疗膝关节或颈肩部这些部位。这样就能做到思路比较清晰，步骤有章可循。

   病例：男，48岁，主诉双侧膝关节疼痛半年余，右侧重。多家医院诊断“骨质增生”“关节炎”等，服中西药、针灸等均无显效。检查见膝关节活动轻度受限，膝关节内侧、髌下脂肪垫、髌骨外上方均有压痛，全身检查见双侧髂后上棘内上缘、臀大肌、髂前上棘外侧、内收肌处均有明显压痛。决定先不治疗膝关节，而首先以银质针治疗腰臀及大腿根部的压痛点，治疗一次后膝关节痛减轻，四次后明显减轻，仅髌下脂肪垫处中度压痛，再同时治疗髌下脂肪垫，两次后症状基本消失。

 二、肌张力的问题：手指是我们医生的第三只眼睛，能同时感觉到肌痉挛、肌挛缩、肌萎缩三种不同阶段的病理变化。我们在临床中发现，压痛点处的肌张力对指导临床判断原发病或继发病有重要意义。我们用同等的力量在不同的部位进行滑动按压，寻找到不同程度的压痛点，同时在按压这些压痛点时，仔细体会手指下对肌肉紧张程度（肌张力）的感觉，肌张力大的（手指下硬度较大的）压痛点部位，往往是原发部位，反之肌张力小的部位则多是继发部位。肌张力大的部位，针刺治疗时病人针感特别强烈，治疗后效果也显著，肌张力小的部位，针刺时病人针感不大，效果也较差。有时将肌张力大的部位治疗以后，肌张力小的部位压痛点自动减轻或消失。这些现象更进一步证明了“原发、继发理论”的正确性。我们认为，这个现象可以作为判断压痛点是原发性还是继发性，从而决定治疗时的先后主次的依据之一。

  病例：男，53岁，腰痛、腰部发板5-6年，时轻时重经常发作，拍片显示骨质增生，CT显示腰椎间盘突出。经常服药、拔罐、按摩等治疗均不理想。检查见腰部活动轻度受限，L1-5两侧及双侧髂嵴上缘、双侧臀部均有压痛，但L1-5两侧的压痛点肌张力大，显得很硬，并有条索状物，而别处压痛点肌张力小，比较柔软。根据此现象判断肌张力大的部位为原发病，给予银质针治疗，在双侧髂嵴上缘行银质针刺，多裂肌针刺，针感强烈，2次治疗后症状明显减轻，并且下部的压痛点也减轻，3次治疗后症状基本消失。

     三、脊椎侧弯的问题：腰腿痛病人大多伴有脊柱侧弯现象，这种现象的原理，宣老书中已有阐明。但仅看书还是感觉有点复杂难以透彻理解。经过长期的临床观察治疗，才有了一点深入的理解和新的体会。脊柱侧弯现象，与椎管内外病变均有着密切的关系。但因椎管内的问题更为复杂，仅用银质针也难以解决问题，应不属于我们的讨论范畴。今天我们只讨论椎管外病变的问题，也就是经“三种试验”阴性，判断为椎管外病变为主者。这类脊柱侧弯患者，往往症状较重，并有多处压痛点。我们可以根据侧弯的方向、压痛点的分布以及压痛点部位的肌张力等，来判断原发病的部位从而指导治疗方案。如：腰脊柱下段凸向患侧者，往往提示主要病变在以臀部、大腿根部为主的软组织损害所产生的。如检查发现在骶臀部、内收肌等部位有明显的压痛点，再加上针对这些部位行强刺激推拿后，症状缓解或消失者，可基本断定；如果腰脊柱凸向健侧，则往往提示主要病变是因腰、臀、大腿根部等软组织损害所产生的，再结合肌张力及推拿试验即可基本断定。

          病例1：女，43岁，腰及右侧臀腿痛两年余，CT显示腰椎间盘突出，服药拔罐推拿贴膏药等治疗无效。检查见腰脊柱严重侧弯，凸向左（健）侧，右侧髂嵴上缘、多裂肌、髂翼外三肌附着处、臀中肌、内收肌等均有明显压痛。但L1-5右侧肌张力明显增高，有僵硬感，臀部肌肉肌张力也高。根据侧弯方向、肌张力和压痛点分布，判断该病人主要病变在L1-5右侧，给予银质针治疗，在右侧髂后上嵴内上缘，1次治疗后症状及脊柱侧弯均减轻，4次治疗后症状基本消失，臀部及大腿根部压痛点也明显减轻。

  病例2：男，52岁，腰及臀腿痛一年余，右侧重，CT显示腰椎间盘突出，多方治疗无效。检查见腰脊柱严重侧弯，凸向右（患）侧，L4-骶骨右侧、髂后上棘、臀中肌、阔筋膜张肌、内收肌均有明显压痛，但腰部痛点肌张力较低而臀部肌张力高，压痛也更剧烈。根据侧弯方向、肌张力和压痛点分布情况，判断该病人主要病变在骶部及臀部。给予银质针治疗，在L4-骶骨右侧、髂后上嵴內上缘，1次治疗后症状和脊柱侧弯均有好转，第二次治疗同时针刺内收肌，症状进一步改善，5次治疗后，疼痛及脊柱侧弯均基本消失。

  讨论：软组织外科学是一整套的理论体系，我们今天汇报的仅仅是其中的一小部分，我们的经验是很有限的，只能起到抛砖引玉的作用。

   软组织外科学是经过大量临床实践总结出来的，是严谨的、科学的、正确的，是一个伟大的发明创造。是经得起实践检验的真理。我们用这个理论，能够解释颈肩腰腿痛方面绝大多数的临床现象，又能运用这个理论去指导解决这方面绝大多数的临床问题。

  但是，软组织外科学还是一门年轻的科学，现行的其他的教科书上没有写，也还有许多人不理解不认识。因此需要我们在工作实践中发扬光大。我们既要有客观理性的思维，还要有科学探索和捍卫真理的勇气。正因为这是一门年轻的科学，因此，更需要我们在实践中不断探索，加深理解，积累经验教训，发现新的问题和规律，为这门科学的宝塔添砖加瓦，为广大患者更好的服务。