对宣氏软外学说学术发展的思考（二）

昆明  吴卫国  650011

参加去年九月在北京召开的“首届华夏会议”听了几十位国内外疼痛医学专家的演讲、讲课，受益匪浅。从宣氏软外学说的角度，消化、吸收这些学术观点，肯定有益于软外的发展，为此，我整理了一些学术观点，与同道们探讨：

    一、认识疼痛、治疗疾病

    疼痛医学是当代医学领域中学术思想活跃，认识分歧较大，学术流派众多的一个领域。其原因是：疼痛作为生命体征之一，是生理与心理的交叉；作为临床医学，它又是生理与病理的复合。“无痛”是病理，我们不能消灭“疼痛”而创造“无痛”世界；我们也不能放纵“疼痛”，而给人们带来损害；为了治病的需要，我们又需要控制“疼痛”（麻醉）为病人作检查和治疗（手术等）。关键是划清疼痛的生理与病理界限，而有利于治病；划清生理与心理的界限，而有利于判断“真病”和“假病”。可惜至今没有能力把它划清楚，甚至连“疼痛”的评估、分级的判定还在议论纷纷中。因此，科学的认识疼痛，搞清疼痛的本质，是现代医学的一个基础问题。虽然大家比较公认的“闸门学说”，但仍有很多解释不了的疼痛现象（包括无痛症）。在这样的学术形势下，我国卫生部却在2007年下达成立疼痛科的文件，有的地区还有专门的疼痛医院，把原来可以分散在各科治疗疾病，现在集中在一个科治疗，看起来是加强的疼痛医学队伍的建议，实际上有些“拉郎配”现在有人要搞“疼痛医学联盟”，是否有些“亡羊补牢”之嫌虽然已有“诊疗常规”、“诊疗指南”等规范医疗行为的著作出版，但是仍然没有回答疼痛科看什么病的问题，因为疼痛而成为独立疾病的问题。西医目前还是“疾病医学”；而中医讲“辩证论治”。构成疼痛科独有的疾病是什么呢？我认为应该有这样几个条件：①、有相对独立的致病因素；②、有相对独立的症状和体征；③、通过诊断手段，能与其他疾病相鉴别；④、有针对病因的治疗方法。符合这些原则可以认为是“疾病”，而不是简单的说急性疼痛是症状，某些慢性疼痛是疾病。作这样的判断就把“疾病”的概念简单化了，因急、慢性是时间概念，疼痛时间长就成了“疾病”，疼痛时间短就不是“疾病”，显而易见是不正确的。

目前在疼痛医学领域中符合上述四个基本条件的疼痛性疾病有没有呢？我认为就是宣蛰人医师在软组织外科学中揭示的软组织损害性疾病及相关症状，应该说这是各医院成立疼痛科必然首先要面对的疾病。可是现在从事疼痛科工作的医务人员，不学习软组织外科学，还称为自己是“主流医学”。整个“首届华夏会议”的论文，几乎只讲治疗，不讲诊断。以突出的椎间盘或者破裂的椎间盘为例，只要影像检查发现有椎间盘突出，就想方设法对它缩小。有这个必要吗？本质上椎间盘问题是骨科领域的问题，由他们来处理更确切一些，现在非要拿到疼痛科去治疗，不是有些牵强附会吗？还有“神经病理性损害”这是神经科研究的领域。临床各科诊治的疾病中，很多都有“痛”症状，难道都要把它转到“疼痛科”去看？显而易见没有必要。疼痛科建制以来，经常开“高峰论坛”，疼痛科看什么病？而且这种病只能在疼痛科看，是它所特有的，却没有回答。宣蛰人医师1987年说：“世界上有这么多的疼痛患者，为什么却无一家痛症专科诊所呢？原因很简单，因为人们尚未充分认识这类疾病，尚无特效的治疗手段”。“今天不仅开办一般的痛症专科诊所的条件已经成熟，而且开办疑难痛症专科诊所的亦已成熟”。为什么？宣蛰人医师认为因为有了软组织外科学为其“开办奠定了理论和实践基础”。而现在的疼痛科还在排挤软外，让人费解了。

    二、卡压与炎症反应

软组织外科学确认的软组织是指：人体的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪结缔组织等。几乎都属于筋膜医学认为的运动系统的筋膜部分，它对功能细胞有支持和储备功能。它的结构与骨性组织相邻（骨骼也是运动系统筋膜的一部分），容易受到卡压。而神经受到卡压，宣蛰人医师通过临床实验发现，单纯的神经卡压只会想起麻，不会引起痛；只有神经在受到炎症化学物质刺激时，才会引起痛；有炎症物质刺激，又卡压，会又麻又痛；解除了卡压，没有清除炎症化学物质，出现只痛不麻；清除了炎症化学物质，不解除了卡压，只麻不痛了。而卡压又是引起炎症反应的条件，长期卡压，长期的过伸，所谓软组织受压应力和伸应力的影响，时间长了，就会出现无菌性炎症，产生化学性刺激，刺激神经，产生疼痛。因此，在临床上简单的说，卡压不会疼痛，也是不正确的。因为，长期卡压软组织产生无菌性炎症反应时，也会疼痛的。这就是卡压与炎症反应的辩证关系。 这也是我们处理骨性卡压与软组织产生无菌性炎症应该持有的一个基本观点。以此出发，就可以正确处理椎间盘突出问题，椎管狭窄问题，椎体滑脱问题。也可以帮助我们理解，为什么施行椎骨内软组织松解手术时，对突出的椎间盘也是需要切除的。所谓打破“椎间盘王朝”科学的理解是；发现椎间盘突出的体征时，不要忘了还有椎管外软组织损害的问题，还有椎管内软组织因无菌性炎症而受损害的问题。不是处理一下椎间盘就行了。正确的治疗程序是：先椎管外，后椎管内。作检查的时间，不能忘了对病人作“三种试验”和“六种功能检查”。

    三、镇痛与治痛

镇痛技术发源于麻醉学的兴起，为了诊断和治疗的需要，通过药物或者其他方法，让人们暂时失去疼痛感觉，这就是镇痛。在临床上，病因没有搞清楚前，怕病人产生疼痛而影响生命，影响生活，也可以镇痛，但必须在严密观察下进行。某些疾病诊断已经明确，疼痛是它产生的症状，而影响生命，影响生活时，也必须镇痛。因此，镇痛作为一种治疗手段是肯定的。但是以此无限扩大，对任何可以独立的疼痛性疾病，都采取镇痛，就没有必要了。因为我们可以找到疼痛原因而达到治痛目的。就像有些急腹症的，病因已明确，采取对因治疗，解决疼痛产生的原因，何必镇痛呢？现在颈肩腰腿痛疾病中，我们已经发现软组织损害性病灶的存在而发生的疼痛，那我们完全可以对因治疗，何必再镇痛呢？因此，镇痛、治痛是疼痛医学中必须存在的两种治疗手段。不存在高、低，好、坏，多、少之分。根据不同的疾病，采取不同的措施。

    四、软性与硬性

软、硬是人体组织硬度的区分标准。一般说骨骼包括软骨是硬的，其他都是软的，那么椎间盘是硬的，还是软的呢？按组织结构来说应该是软的，因为它是纤维盘嘛！现在有人提出椎管狭窄分两种：①硬性狭窄，是骨性的；②软性狭窄，是椎管内黄韧带、脂肪垫、鞘膜的炎症反应引起肿胀。第二种所谓的狭窄，是不是与宣蛰人医师说椎管内软组织损害引起无菌性炎症有些相似，区别在于表达的名称不同。所以，我认为：不管硬性或软性，所不同的组织结构，它只要是软组织产生无菌性炎症的原因，我们都要对它“彻底清除”。

    五、生理、心理、病理

    首先应该承认“疼痛”是种生理现象，否则怎么能理解它是五大生命体征之一呢？但是它经常受心理的干扰，精神的影响，所以我们又把疼痛称之为“经验”。同样的刺激，不同的人有不同的反映。老百姓称之为：耐痛不耐痛；抗痛不抗痛；或者哄小孩时说：勇敢不勇敢。所以，“这一事实提高神经、心理状态可以提高或降低痛觉敏感性，从而加强或抑制痛觉感受。”这种变异在人体中枢神经的反应区，有物质基础吗？这是需要证实的。

    其次，我们要区分有的疼痛是生理反应，有的疼痛则是病理反应；在临床上为什么有的疼痛是其他疾病的症状，有的疼痛则本身就是疾病，应该有个科学的界定。界定的意见，我在“认识疼痛、治疗疾病”一节中已经说了。现在，麻醉科医生出身搞疼痛，爱好镇痛；神经科医生出身搞疼痛，喜欢强调神经反应、神经刺激、神经的敏感性；骨科医生出身高疼痛，强调骨性卡压、骨性变化；而软组织外科的学术观点却成为了异类。所以我们在办软外培训班时，经常讲的“空杯子”精神，就是这个原因。为什么基层医疗单位、民营医疗机构以及中医骨伤、针推人员学软外容易些，原因就是没有“先入为主”的思想。所以疼痛问题，必须兼顾生理、心理、病理三方面的因素。

以上五个基本问题搞清楚了，对学习、应用、发展宣氏软外学说都是有帮助的。软组织外科学是从临床医学中来发展，成熟也在临床实践中。至今缺乏基础医学研究，不能不说是个重大缺陷，当前疼痛医学和筋膜医学中有些基础医学研究的观点拿来借鉴，肯定也是对软组织外科学的发展是有利的，关键是软组织外科学工作者不要固定自封。

                           2013年3月11日

                               修改于上海