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关于“肌源性颈椎病期”的讨论
出处:宣蛰人医学网   发布日期:2012/6/8 11:46:35   浏览次数:4353
关于“肌源性颈椎病期”的讨论
 
程少丹1 韩燕燕2
1 上海市静安区中心医院陆氏伤科  上海 200040
2 河南中医学院骨伤学院  郑州 450008
 
摘要:从颈椎病病名的形成及目前对颈椎病认识的局限性分析讨论“肌源性颈椎病期”提出的意义。目前对颈椎病的认识不能全面解释颈椎病的发病过程和颈椎病的所有类型;颈椎病症状的低龄化难以用退变解释;影像学表现与临床症状的不对称性、颈椎病患者症状的可自行缓解性以及针对颈部肌肉的治疗措施的有效性难以用传统理论解释。认为“肌源性颈椎病期”的提出可以全面认识颈椎病,并做到早期诊断早期防治。
 
关键词: 颈椎病;肌源性;压痛点;软组织
 
颈椎病是临床常见病,传统上将其分为颈椎间盘源性颈椎病期、骨源性颈椎病期、脊髓变性颈椎病期三种专科分期(型)[1]。自宣老创立软组织外科学理论[2]以来,随着研究的深入,发现肌肉系统在颈椎病的发病中具有越来越重要作用[3 ,4 ] 。作者在以上3 种分型的基础上,提出了“肌源性颈椎病期”[5-7] ,并于2008年5月在《中国中医骨伤科杂志》公开发表[8]。现结合近年来学习《宣蛰人软组织外科学》的情况,再次对“肌源性颈椎病期”提出探讨。
1. 颈椎病病名的提出
1911 年,Bailey 因发现5 例颈神经根和脊髓受压系颈椎骨关节炎所致,命名为“颈椎增生性骨关节炎”。1928 年Stookey报道7例“颈椎软骨瘤”,1931 年Esberg 认为椎体边缘的突出属软骨增生,称之为颈椎外生性软骨骨瘤。1937 年,Stookey 重新指出所谓软骨瘤实际是突出的椎间盘。以后学者认为此种现象系椎间盘病变、小关节增生所致的椎间关节僵硬,故Spondylosis 在字典中被译为“椎间关节僵硬症”。1948 年,Brain 将颈椎骨质增生和颈椎间盘退行性改变引起的症状综合起来称为颈椎病。1989 年,Lestini 及Wiesel 将颈椎病解释为“是影响颈椎各节段的一般性疾病,它包含椎间盘退变、椎体骨赘、小关节及椎板增生、韧带肥厚、节段间失稳,是一种随年龄增长的改变。”这样颈椎病又包含了颈椎退行性改变的过程。王贤才等所译的英中辞海中认为:“Cervical Spondylosis ”指颈椎关节僵硬,颈椎、椎间盘周围韧带与结缔组织的退行性关节病,由于脊神经受压迫,有时有放射到臂部的感觉异常。”其将颈椎病局限在颈椎退变及部分神经根受刺激产生症状的范畴。《实用骨科学》认为,颈椎病是由于颈椎间盘退行性变,椎体间不稳定,椎体边缘产生骨赘或间盘破裂,髓核脱出等压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种症状[9 ] 。《现代骨科学》认为颈椎病是因颈部椎间盘、椎体、小关节及相关韧带退行性改变或因劳损、感受风寒湿邪等,导致肌肉、韧带、神经、脊髓、血管遭受到刺激或损害而产生的一系列临床症状和体征的综合症[10]。从以上的回顾可以看出:颈椎病病名的确定经历了从骨关节炎到椎间盘退变,再到椎间盘、椎体、小关节及韧带退变导致肌肉、韧带、神经、脊髓、血管等遭受刺激和损害引起一系列综合症的过程。
2. 合理的颈椎病分期应具备的特点
由于对颈椎病的认识是一个不断深化的过程。因此,任何一种分期或分型均有其时代的标准。因为颈椎病的病理解剖与病理生理相当复杂,且病变广泛,个体差异大。因此,当前尚难以用某一种分期与分型包罗全部现象,但一个理想的分期与分型,应该具有以下特点[1]:
2.1 明确病变的病理解剖和病理生理实质  这一点对任何一种疾患来说都是最为主要的,只有较正确地反映出该病的实质,才能对其全貌有一整体的认识与估价。因此,病理解剖与病理生理特点是分类与分型的基础。
2.2 明确病变的特点  颈椎病为一延续时间较长,且处于不断发展中的疾患,一个恰如其分的分期与分型应该能够反映出这一病变段面的特点,如此方具有诊断意义,并有别于其他疾患或同一疾患的不同时期。
2.3 明确对治疗方法的选择  根据这一分期及分型,临床医师可以一目了然地知道患者处于病理的哪一阶段,以决定应该采取何种疗法最为适宜,包括非手术疗法的选择、手术疗法的种类、施术途径与术式等。
2.4 便于对其预后的判定  对每一组病例都应该能从其诊断的分期与分型上如实地反映出其预后。依据该病之病理解剖与病理生理特点为基础的分类,该病的预后也必然显而易见。
3. 目前关于颈椎病认识的局限性
    根据以上合理颈椎病分期应具备的特点,可以看出目前对颈椎病的认识存在以下局限:
3.1 目前对颈椎病病因病理认识的局限性 在颈椎病发病过程中,“动力失衡为先,静力失衡为主”。颈部肌肉为颈椎的动力平衡系统,骨骼、韧带、椎间盘为颈椎的静力平衡系统。因此,在颈椎病的发病过程中,既有椎间盘、韧带、椎体的退变,又有肌肉的劳伤。而“颈椎间盘源性颈椎病期”、“骨源性颈椎病期”、“脊髓变性颈椎病期”三种分期没有包括肌肉的病变在内。
3.2 目前对颈椎病的认识不能解释颈椎病的所有类型 颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它型。“颈椎间盘源性颈椎病期”、“骨源性颈椎病期”、“脊髓变性颈椎病期”可以用来说明后五型颈椎病,却不能解释颈型颈椎病。颈型颈椎病以颈部不适,痛、胀为主,影像学改变除了颈椎曲度改变以外,很少有椎间盘、椎体及脊髓的改变。而颈椎曲度改变在颈椎病的早期正是颈部肌肉损伤的表现[11] 。颈部软组织损伤病变中最常见的为落枕,落枕反复发作可发展成为颈型颈椎病,或成为其他类型颈椎病的前驱表现[12] 。然而现有分期中无“肌源性颈椎病期”之说。
3.3 颈椎病症状的低龄化难以用退变解释 按照目前对颈椎病的认识,颈椎病的发生首先责之于椎间盘退变。所谓“退变”,是指生理性变化达到高峰以后,伴随年龄升高而发生的形态与功能的减退。而近年来,由于中小学生长期沉迷于电脑游戏、工薪族长期伏案工作、中青年人长时间的打麻将、长时间以不良姿势看电视等原因,导致颈椎病发病率不断提高,而且更趋年轻化[13]。临床流行病学调查发现,1009例21岁到83岁的人群,颈椎病总患病率为64.52 % ,其中21岁到30 岁年龄段为36.61 %[14 ]。30岁以下的患者常可见到颈痛、颈项僵硬,可伴有耳鸣头晕,听力障碍,眼部疼痛等症状,甚至在小学生中也可发现上述症状。而这些病人X 线、CT、MRI检查都不能提示有颈椎间盘变性及颈椎骨质增生。但多普勒检查提示椎动脉供血不足。X 线提示颈椎棘突有偏移及颈椎曲度改变,作者认为这是“肌源性颈椎病期”的表现。
3.4 影像学表现与临床症状的不符性 有的患者X 线片显示颈椎骨质增生或MRI显示的颈椎间盘突出相当严重,但临床无症状;有的患者X 线片并不显示骨质增生或MRI显示颈椎间盘不突出,但临床症状却相当严重[2]。这表明在椎间盘退变与颈椎骨质增生之外,还可能有其它因素导致了颈椎病的发病,作者认为应该考虑到颈部肌肉的作用。
3.5  颈椎病患者症状的可自行缓解性 临床中有的患者未经任何医疗措施处理,只是休息,或适当活动,减少颈部肌肉的劳损,其症状可以在一段时间内减轻甚至消失。如果是颈椎间盘变性、颈椎骨质增生这些病理改变导致了颈椎病,其临床症状是不可能自行缓解的。
3.6 针对颈部肌肉的治疗措施的有效性 对颈椎病的常用外治法都有一定的疗效,但主要机理都不是对颈椎间盘变性、颈椎骨质增生病变起效。临床治疗颈椎病常用的注射法、软组织压痛点推拿、小针刀疗法、理疗、中医外敷以及软组织松解术等,主要针对的是颈部的肌肉而不是颈椎间盘和颈部骨赘,都取得了一定的疗效,这表明该部分颈椎病是由于颈部肌肉的因素引起的。
4.肌源性颈椎病期存在的合理依据
4.1 临床的证实[2]
    宣老1985年2月到1986年3月,对上海市静安区中心医院电生理室提供颈椎病典型的临床表现结合异常脑血流图变化的76例病例作研究对象。X线片提示全部病例有颈脊柱曲度改变和41例有颈脊柱椎间孔变小、椎间孔内骨赘、椎间缝隙变窄、轻度滑椎等退行性表现。本组按传统标准诊断为“椎动脉型颈椎病”34例,“椎动脉-神经根型”颈椎病(混合型)42例。宣老对所有患者行头颈背肩部软组织损害性高度敏感压痛点作一次性强刺激推拿后,其中75例(96.8%)征象完全消失或接近完全消失,仅1例(1.32%)无效,说明不处理颈脊柱的椎间盘退变及骨性退变,仅处理椎管外无菌性炎症的病变软组织,多可消除本病的全部征象。X线复片见45例(59.21%)治疗后脊柱曲度有改善,说明曲度变化多于肌性因素有关。脑血流图复查治疗效果和颈脊柱骨性退变的X线表现作分析,在75例显效组中推拿可使2/3以上病例的异常脑血流图变化恢复正常;对1/3以下者完全无改善或者仅部分改善;再随机地抽取10年前行椎管外软组织松解手术治愈严重颅脑征象未曾复发的15例颈椎病作相同检查的对照,只有40%病例脑血流图恢复,60%病例脑血流图仍紊乱如旧,说明颅脑征象的消食与脑血流图恢复正常无必然的因果关系。宣老这一临床研究结果充分证实了肌源性颈椎期的存在。并且肌源性颈椎病期肌肉无菌性炎症在病理学上得到了证实[15]
4.2 动物实验的证实 作者通过特殊的支架使家兔保持蹲坐低位,3 个月后成功制作了家兔颈椎病动物模型。模型家兔肌肉出现萎缩变性,肌纤维断裂,伴有细胞炎性浸润,表明肌肉慢性损伤导致了颈椎病[16 ,17 ] 。作者的博士导师施杞教授带领研究人员通过对低头位家兔的颈部进行风寒湿刺激,造成颈部痹证模型。结果显示,风寒湿侵袭颈部,可引起软组织水肿,炎性细胞浸润,肌肉组织发生肌纤维变性、肿胀等无菌性炎症等表现,成功制作了肌源性颈椎病模型。接着,导师又对该模型家兔的椎间盘进行了观察,发现风寒湿长久刺激后可以造成椎间盘退变,从而证明了“肌源性颈椎期”向“椎间盘源性颈椎病期”的传变。为了进一步证明颈部肌肉病变在颈椎病发生中的作用,导师开展了大鼠颈部肌肉及韧带切断造成大鼠颈部动静力失衡动物模型,成功诱导了椎间盘的退变,并最终提出了“动力失衡为先,静力失衡为主”的颈椎病新的发病机制。肌源性颈椎病期正是颈椎病的“动力失衡阶段”。
以上临床及动物实验结果的出现,作者认为需要对“肌源性颈椎病期”作进一步的认识。
5  肌源性颈椎病的定义、临床特点
5.1 肌源性颈椎病的定义
头颈部长期的不良姿势,以及外邪的入侵,极易使颈部肌肉发生病变,引发肌肉的无菌性炎症。炎症刺激疼痛感受器产生疼痛,疼痛可诱发肌肉痉挛,肌肉痉挛又可加重无菌性炎症,如此形成恶性循环。病变的肌肉对走行其中的血管神经(包括植物神经) 有刺激,卡压作用,从而引起颈椎病的各种症状。由于肌肉的病变,造成肌肉紧张或松弛,引起颈部动力失衡失调,可引起颈椎椎体发生移位,刺激血管、神经而引起症状。因此作者将“肌源性颈椎病”定义为:“肌源性颈椎病”是指各种原因导致颈部肌肉病变,局部产生炎症因子,或者肌肉本身紧张或松弛,使颈椎生理曲度变直、反弓、椎体旋转,刺激颈部的血管、神经等而产生的综合症。
5.2 肌源性颈椎病的临床特点
肌源性颈椎病多发于30 岁以下的青年,患者有外伤史或劳损史(包括长期颈部不良姿势史) ,头、颈、胸、背、双上肢等部位出现颈椎病的相关症状。体格检查:颈椎棘突向侧方移位;颈部肌肉相应位置的感觉异常及颈肩背部存在压痛点,X 线片显示颈椎生理曲度改变及椎体旋转。
6.确立肌源性颈椎病的临床意义
6.1全面认识颈椎病
传统观点认为颈椎病源于颈椎间盘退变,而颈椎间盘退变是一个与年龄相关的老化过程。每一个人的每一个椎间盘在其生长过程中都要经历过程相似的变化。因人而异在于早晚、程度、进程不同。以此理解,每个人一生中都要经历“颈椎间盘源性期”,但并不是每个人都有颈椎病的症状。
中医学认为人体是一个有机的整体,将人体分为皮、肉、筋、骨、脉五种紧密联系的组织。颈椎病的发病是因为颈部肌肉、椎间盘、骨、关节及韧带退行性改变或因劳损、感受风寒湿邪(包括咽喉部感染) 等,其受累组织包括肌肉、韧带、神经、血管等。其症状可以出现在颈部、上肢、下肢,还可以出现在胸部,形成胸痹的症状,如交感性颈椎病出现的“颈心综合症”。其病位涉及了皮、肉、筋、脉、骨五个系统。因此,只有确立“肌源性颈椎病”,我们才能全面认识颈椎病。
近来有学者提出“骨错缝”、“筋出槽”可能为颈椎病发生的关键病理机制[18] 。作者认为:颈部的“筋出槽”、“骨错缝”是颈部动力作用失调的结果,“筋出槽”可以是颈部肌肉的痉挛及松弛等,而“骨错缝”则是颈椎失稳及小关节绞锁等,实质是肌源性颈椎病的体征,因此该提法可解释肌源性颈椎病。
6.2 早期诊断颈椎病
对于有症状患者,特别是低龄患者,X 线片显示可有颈椎曲度改变或棘突旋转,颈肩背部有压痛点,即可诊断为肌源性颈椎病。如果按目前的认识,就不能明确诊断,治疗也就无从谈起,有很多患者还被误诊为诸如心血管等其他疾病。如果掌握了肌源性颈椎病的发病机制,就能够早期诊断颈椎病,使早期治疗成为可能,阻止其发展到椎间盘源性及骨源性等颈椎病阶段。
6.3 早期防治颈椎病
肌源性颈椎病期是颈椎病的早期阶段,通过颈部功能锻炼、颈肩背部软组织压痛点推拿、颈部肌肉的锻炼、理疗、针灸及中西药外用等,可改善颈部周围软组织的微循环状态,促进营养代谢,提高肌群力量,从而恢复或增强颈部动力性平衡作用,阻断颈椎病的发展,从而对颈椎病起到早期防治作用。
7 结语
颈椎病是一类复杂的疾病,直到目前对颈椎病的认识还不尽统一,较为一致的认识是将颈椎病分为“椎间盘源性颈椎病”、“骨源性颈椎病”、“脊髓变性性颈椎病”三种专科分型。但这种分型存在不足,不能完全指导颈椎病的临床实际。“肌源性颈椎病”的提出,使人们对颈椎病的认识更加全面,这有利于_颈椎病的预防、治疗及康复。
 
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