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对宣氏软外学说学术发展的思考
出处:宣蛰人医学网   发布日期:2012/5/19 10:16:44   浏览次数:3371
对宣氏软外学说学术发展的思考
 
昆明  吴卫国
 
 
围绕这个主题,我讲三个问题:①如何全面、正确、科学的继承宣氏软外学说;②如何在继承的基础上发展宣氏软外学说;③宣氏软外学说已经开拓的新领域,怎样作深化拓展。
一、  如何全面、正确、科学的继承宣氏软外学说。
继承主要靠实践,靠广大医务人员的医疗实践。为了搞好实践必须科学传播宣氏软外学说(简称:软外),培养大量的软外人才。
多年来在宣蛰人医师生前主要是宣老本人在办班,2008年5月8日后主要是上海中医药大学针推学院以赵毅教授为主在办班,其他人办的班都认为不“正宗”;最近以来(2010年10月后)办班的人多了,这样的议论少了,但是办班的质量怎么样?成为新问题。
1981年《软组织外科学》问世后,尤其2002年《宣蛰人软组织外科学》正式出版,读原著自学成才的也不少,是软外人才的另一个重要来源。众所周知,软外是在与传统观点争论中诞生的新学说,上世纪三十年代,很多人都认为:腰椎间盘突出是引起腰腿痛的主要原因时,宣蛰人医师通过自己的临床医疗实践,明确地提出了,软组织因外伤后遗和慢性劳损引起软组织局部无菌性炎症后产生肌痉挛和肌挛缩是造成腰腿痛的原因。并且通过软组织松解手术治疗和观察了软组织损害的情况和对已经受到损害的软组织进行治疗,取得显著疗效。这是近代医学史划时代的医学成就,这一科学成果,他于1975年在《医学情况交流》(上海)发表了“软组织松解手术治疗的严重腰腿痛的初步探讨”;1976年2月在《医学情况交流》(上海)发表了“腰椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨”这两篇发表在“文革后期”的论文,是软外学说的奠基性论文,是宣蛰人医师从1954年开始研究腰腿痛的20年来的学术总结。将近四十年过去了,软外的学术观点在医学界仍处于非主流医学的地位。原因是什么?宣蛰人医师在2000年时有一段叙述:“软组织外科学,新学说是彻底推毁‘椎间盘王朝’的锐利武器。它的出现必然引起占半个世纪绝对统治地位的机械压迫致痛学说信奉者强烈反对,是不言而喻的。可以这样说,在全国骨科界中反对力量全来自我国医学界学院派的上层建筑而不是国内广泛的一般基层组织,因为后者在临床中长期与这类棘手病例接触苦无良策,故普遍欢迎治痛的新疗法出现,再不会发生“病人腰痛、医生头痛”的场面了。前者却完全不同,其中以当时身居国家重点医学院校,在全国骨科界具有显赫名声并早已脱离临床而不再接触诊疗实践,但对决定国家科研课题执有生杀大权的老前辈,以及当时在全国重点医学院负有教学和科研任务以及主持诊疗工作并掌握充分发言权的完全左右国家科研课题的专家、教授,如果他们不支持这个填补国际医学空白点的新生事物,也是不可能做到及时普及和推广的。如今软组织外科学能在如今艰难环境中异军突起而不被反对派消灭掉,实在是不容易了;因为单凭个人的百般努力也难以达到普及到全中国,推广到全世界的宏伟目标,故而作者对此不敢奢望。”12年过去了,情况丝毫没有改变,要说有改变,在一般基层医疗单位中,应用软外的人员多了,但他们被学院派视为“草根”,无学术地位。而软外队伍中,“宗派情绪”、“狭隘思想” “功利观点”和对不同学术观点经常扣帽子等思想和做法,也影响着软外事业的发展。因此,我们继承软外必须明确“技术底线”,提倡全面、正确、科学的继承。为此我认为要做好下列工作。
1、掌握宣氏软外学说的学术本质,明确软外“技术底线”。
宣蛰人医师多次讲过:“六十年代初叶起,随着我国医学界应用软组织松解手术,从治疗腰痛,腰腿痛发展到现在治疗颈、肩、臂、背、腰、骶、臀、腿痛的临床实践的不断深入,在下述七个方面有了新的发现,并取得了长足的进步。”这七个方面是宣氏软外学说的全部内容,它的学术实质是:
①软组织损害性疼痛及其相关症状是一类疾病,它的发展是中西医结合的产物,是对医学史上关于颈腰痛在理论和治疗方法上的科学传统的继承和发扬,是有源之水,有本之木,来于传统,又不同于传统,是“创新”,是“发展”,是“崭新理论和全新认识”。
②软组织损害性疼痛及其相关症状这一类疾病,有特定的学术内含,它的组织学基础——人体软组织系统;它的病理基础——软组织无菌性炎症后出现三大障碍(新陈代谢、神经感觉、运动功能);它有完整的疾病概念——流行病学、病因学、症状学、诊断学、治疗学和预防学等各个部分组成。其名称为:软组织损害性疼痛及相关症状疾病。简称:软组织损害性疼痛。它不是广泛意义上软组织痛或躯体性痛,也不是笼统的慢性疼痛,在临床上必须与其他疾病和因素引起的软组织痛和慢性疼痛相鉴别。传统的关于此类疾病的诊断和治疗,按照软外新学说作科学整理。
③软组织损害后产生的损害区,病灶区的确认,是其病理特征,临床特点是压痛点和传导痛。这三个方面的内含,概括起来一句话:坚持软组织无菌性炎症致痛这说,这就是软外的“技术底线”。坚持它就是坚持软外学术本质。把它与临床医疗实践相结合,就是全面、正确、科学的继承软外学说。
2、正确处理与相关学科的关系
首先要处理好与疼痛医学的关系,与各医院共新成立的疼痛科之间的关系。适应世界医学发展的潮流,现在有了生命体征之一;“疼痛”命名的医学分科;有了专门的学术组织——疼痛学会;有了临床专科,——疼痛科。这一局面的形成,也非常不容易。在就诊的疼痛病人中,患软组织损害性疼痛疾病的病人的是多数而且是大多数,这是客观事实,但软外不能代替疼痛医学,疼痛医学有其更广泛的学术内含,软外是专门研究软组织损害性后引起的疼痛问题,所以它不是疼痛医学的全部,但是也是现代疼痛医学的重要组成部份。作为软外工作者,不要在“治痛”和“镇痛”上争高低,更不需要因新成立的“疼痛科”采用软外技术的科室很少,而称其为“垃圾科”,应该取长补短,互相学习。
其次要处理好与骨科的关系,软外是从骨科基础上发展起来,骨骼损伤,包括椎间盘突出,必然对软组织造成损害,这是科学的结论。上世纪七十年代开始宣蛰人医师对此课题发表了很多这方面的论文(包括椎间盘突出对软组织产生继发性无菌性炎症的影响),应该认真的去阅读、领会,掌握精神实质。软外不同意单纯的机械性压迫神经致痛学说,我们主张无菌性炎症致痛学说。但是软组织被骨性(硬性)物质长期压迫后,是否会产生继发性无菌性炎症呢?对此宣蛰人医师也有很多科学的论述,而且在临床上如何处理这类疾病,也有很多这方面的临床研究和论文。对此,要好好学习,它也是宣氏软外学说遗产的组成部份。
第三要处理好与针推医学和针推科的关系。软外学说中非手术治疗方法,是对传统中医针炙、推拿技术的发展,是中西医结合的创新。不需要代替,应该共存。不要以为软外是围绕压痛点施治,而循经取穴施治就是错误了;软外主张密集型施针,而少针就是错误了;软外认为损伤区在软组织骨骼附着处,而对肌筋膜施刺就是错误了;凡此种种不同的治疗方法都应该作为学术争论通过医疗实践去解决,而不应该简单的“封杀”。
3、对传统颈腰痛疾病的诊断各种和治疗方法需要整理和归纳,从中吸收推动软外发展的合理因素。
钟世镇院士说,颈腰痛这类疾病“病因复杂,由于受到时代和研究手段所限,对一些软组织痛性疾病的概念还存在一些模糊的思想”反映在诊断病名和治疗方法上可以说五花八门,说法很多。宣蛰人医师在“最终版”中写到的病名就有几百种之多,治疗方法也有几十种,就其疾病本质,几乎都是软组织损害后引起无菌性炎症产生的反应。对此病名需怎样统一?作为一个科学的归纳、整理,是一项很大的继承工程;对各种治疗方法,分析它的治疗作用在那里,吸收它的科学内含为软外所用,而不是“排斥”,也是一项很大的继承工程。
4、推动“草根”和“学院”的结合,这是软外发展的重要发展战略。
我接触了一些疼痛医学专家,疼痛科主任,有的资深,有的刚入“道”,很多人都对临床上不用软外学说的诊断和治疗技术感到不以为然,而无所谓,他们的学术高峰是跟着外国人后面走,仍然以“赶超”为荣,对软外这种“本土化”的新学说看不起。有位软外头面人物跟我讲,传播软外,只能”适可而止“,我不理解其中含义是什么?我想只要是科学就应该理直气壮,关键是软外工作者,应该全面、正确、科学的传播。
我也接触了一些学习软外的“草根”医生,他们也诊断、治疗软组织损害性疼痛病人,一天接待1-2个病人,多的接待几十,上百病人,可以谋生,也能发财,有的也是人才。由于没有“学术地位”至今仍然默默无闻。原因是他们不善于作学术总结,他们不需要“学分”晋升技术职称,但是他们是能解决病人问题的“执业医师”,有人认为他们没有很高的技术职称而看不起他们,这种认识也是“片面”的。
面对这样的现实,我想应该让“草根”和“学院”相结合。继续努力:发展“草根”,发展“民营”;提高“草根”,增强“民营”。这样可能比“出口转内销”的战略更好一些。
5、以培养“名医”为核心,继续搞好培训工作。
现在软外已经有了一支很好的队伍,继续壮大这支队伍,十分重要,不要搞“宗派”,不要搞“同门相轻”,不要互相指责。要团结起来,继续搞好人才培养。前提是提高师资队伍的质量,用软外“大师”培养软外“名医”。对现有的软外“名医”要保护、宣传、推广、介绍,这是非常必要的。抓住医疗实践,这个培训的中心环节。软外人才的培训工作肯定会出现一个新局面。当前软外培训工作。只能是市场选择,适者生存。
二、如何在继承的基础上发展宣氏软外学说。
宣蛰人医师曾经说过:我做的工作仅仅是万里长征的第一步。学术发展还有很多事情要做。在继承基础上发展,是我们新一代软外工作的历史任务,对此我也提些问题与大家讨论。
1、深化、细化、强化对发病因素和病理演变机制的研究。
由于受到急性损伤处理不当造成的后遗或慢性软组织劳损及其它因素,产生软组织的无菌性炎症,继发一系列的病理演变过程,产生疼痛和引起相关症状,这是软外病因学的一个基本观点。但是对损害的部位,当前也有两种不同的学术观点:软外认为损害的部位主要是:软组织与骨骼的附着处;国外认为是“肌筋膜”,而称之为“肌筋膜疼痛综合症”;对软组织损害后引起的传导痛,软外就认为由于两个补偿调节的关系,有人认为与经络有关,与神经分布有关;对软组织损害后的病理演变过程,软外认为:病理演变过程是无菌性炎症后继发肌痉挛和肌挛缩,而发展到了肌挛缩阶段,就不可逆了,临床上用什么方法可以判断软组织损害处于肌痉挛或肌挛缩阶段,而肌挛缩又处于早、中、晚期。凡此种种,应该引起我们的思考,安排课题,组织攻关研究。
2、机械性压迫致痛学说与无菌性炎症致痛学说,两者关系要科学处理。
以椎间盘突出症为例,宣蛰人医师1976年发表《腰椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨》一文,此文发表了三次,第一次发表在1976年5月《医学情况交流》(上海),我没有找到原文;第二次发表在1977年昆明“软组织劳损性颈、肩、腰、腿痛学习班”的讲义中,有一段很重要的论述:“初步体会,其疼痛原因与由于硬脊膜外与神经根鞘膜外脂肪结缔组织的外伤或劳损引起的以及某些未知因素引起的原发性无菌性炎症,或由于长期的机械性压迫,刺激硬脊膜外伤神经根鞘膜外脂肪结缔组织产生继发性无菌性炎症似有密切关系。”第三次发表在1994年《软组织外科理论与实践》的著作中,他把这段话取消了。为什么?难道由于椎间盘突出压迫引起周围软组织产生继发性无菌性炎症可以致痛的观点,宣蛰人医师又不同意了。
通过这样的回顾,我们可以清楚的看到,宣蛰人医师作为软组织外科学的创始人,对学术观点的处理是非常认真
 
的,自始至终都通过临床医疗实践,对它进行检验和分析的。现在我把宣老讲过的话归纳起来是否可以形成这样的学术结论:
①单纯机械性压迫的初期,是不会引起疼痛的,长期压迫致周围软组织发生继发性无菌性炎症就有可能致痛。
②所以治疗上我们主要治疗软组织的无菌性炎症,和肌痉挛、肌挛缩同时解除确实存在的压迫因素。
③软组织出现无菌性炎症刺激神经根可以引起疼痛(不论原发还是继发),软组织无菌性炎症的存在是唯一的致痛因素。
最近有些研究发现椎间盘还不止是单纯压迫和长期压迫对周围软组织引起继发性无菌性炎症的问题。因为椎间盘是个特殊组织,它既不属于骨骼,又不属于软组织,本身还有髓核,突出后又无法回复,切除后无法再生,缩小后无法再放大,椎体之间必须要有椎间盘这个“垫片”,缺失后影响脊柱平衡。所以现在有人提出:对突出的椎间盘能微创的就不切除,能保守的就不微创,把非手术的法作为首选。这种认识,与软外观点有些类同。对此,我们应该列入课题,作深入研究。
3、提高诊断水平,防止误诊,影响疗效。
软组织损害性疼痛及其相关症状的诊断,宣蛰人医师已经总结出一套方便、实用、不受医疗设备条件限制的诊断方法,受广大基层医疗单位医务人员的欢迎。Hardy说:“对病人主观感受的描述……是研究疼痛最终和最可靠的指标。”所以对压痛点的认识应该继续深化,尤其与传导痛的关系,应该总结出一些规律性、本质性的东西。对一些辅助诊断手段:超声波、核磁共振、软组织温度计(红外线成象仪),肌电图等仪器、设备对在软组织损害性疼痛及相关症状病人的诊断中的作用,进一步作科学评估,利于精确诊断和作客观疗效评估。
尤其对于“相关症状”的诊断需要慎之又慎。因为它是软组织损害后引起的相关症状,治疗软组织损害的病灶,就可以治疗相关症状。但是由于对出现相关症状的本质,还认识不清,所以,给诊断工作带来不少困难,对此我们要列入课题专门研究。
4、提高治疗水平,彻底解决残余痛。
软外已经开发出的三个基本治疗方法,不但要巩固,而且还要发展,核心问题是对治疗原理的深化认识,是对发病因素及其病理演变机制的深化认识。最基本的治疗方法是休息。医务人员的治疗,是帮助病人加快修复的过程。所以,治疗过程中减少损伤非常重要,同时对病人处在不同病理阶段,给予不同的治疗,也非常重要。以真正达到“两个完全彻底”目的。对新的治疗方法也可以作必要的科学探索。例如:牵引、温热和药物外敷内服等。
三、宣氏软外学说已经开拓的新领域,怎样深化拓展。
长期以来很多人都认为“软组织外科学研究一个核心问题是‘痛’”。这是一个错觉,或者说这个认识不全面。我认为宣氏软组织外科学真正开拓的领域是软组织医学,“痛”是软组织医学遇到的第一个临床课题,而且是宣蛰人医师在传统医学观点的争议中。把颈腰痛这样一个古老的医学现象和“疼痛”这样一种“古老而神秘的机制”结合起来,对国内外流行的单纯性机械性压迫致痛学说进行挑战,从面把我们带进人体软组织医学这个新领域。开垦着这个“处女地”。
对软组织损害性疼痛疾病的研究,与疼痛科、骨科、针推科、骨伤科等临床专科都有关系,但软组织外科学都不能代替它们,软外本身有其特定的医学领域——人体软组织医学。
软组织外科研究“痛”的范围,也只是研究软组织损害后引起的颈腰痛问题,病理基础是无菌性炎症。炎性刺激可以引起“痛”,机械压迫只会“麻”“|酸”。软外对疼痛问题这个基本认识,对解决“痛”的本质是否有帮助和启发,应该由疼痛医学专家去思考。我想肯定是有帮助的。
实质上软组织外科学除了研究软组织损害引起疼痛以外,也在研究产生相关症状的问题。
《宣蛰人软组织疼痛》医学会的名誉理事长,韩济生院士在2011年11月18日在获得“吴阶平医学奖”时,作了题为“针刺疗法转化疗法”的学术报告,提到“从针刺镇痛、戒毒、治疗孤独症和提高试管婴儿成功率等4个方面,介绍北京大学医学部神经科学研究所的创新科研成果”。我没有看到原文,核心是“针刺”这是可以作科学推理的,“针刺”作用的部位在哪里?人体软组织系统。为什么针刺软组织系统可以发生这样广泛的作用呢?应该深思。
联想祖国医学的很多领域,都是研究软组织和治疗软组织疾病(包括疼痛),例如:经筋学、针炙学、推拿学。它们研究的都是人体软组织系统,而且还创造了“内病外治”这个医疗原则,这与治疗“相关症状”有些相同。
所以,我们可以讲人体软组织医学在宣蛰人医师的开拓下,现在是深化拓展的时候了。那么,我们需要深化拓展的领域在那里呢?
1、搞清人体软组织系统的解剖范围。李义凯医师认为:至今不清。实际上有争论的部位也不多,有人认为:骨膜不是“软组织”,是骨骼的组成部份;还有人认为:内脏是“软”的,也可称“软组织”。到底人体软组织系统如何科学界定,不应该是个复杂问题,宣蛰人医师已经有个提法,可以作为讨论的基础。
2、搞清人体软组织系统的生理功能及其发展变化的规律。人体软组织系统像呼吸系统、循环系统、消化系统一样在人类的生命活动有其特殊的生理功能,过去一般认为它是骨骼系统的组成部份,它的功能主要是运动。现在发现它的生理功能不只这些:①它占人体40%左右的重量,是物质,能量交换的场所,是人体的“港口”;②是人体接受各种感觉的场所,存在着大量感受器及神经末捎;③神经干、血管都在软组织的保护中发挥使用;④与骨骼一起完成运动的功能;⑤本身有一个体液传导系统,微量元素的代谢系统;⑥软组织与内脏,软组织与神经,软组织与骨骼,软组织与皮肤都有着特殊的关系;⑦软组织有一个发生、衰老发展的生理演变过程。而且随着年龄的变化而变化。需要我们去认识。
3、搞清人体软组织系统的病理情况下发展规律。软外通过研究颈腰痛这类现象中,发现其中大部份病人是软组织损害后产生无菌性炎症,继发肌痉挛和肌挛缩后造成的,它在人体软组织系统中有损害区,也可称为:病灶区,由于它的出现,引起了疼痛,产生了相关症状,这是软外学说的疾病方面规律。结合临床医疗实践,我们再作深入的思考,就会发现:①造成无菌性炎症病理变化的致病因素,主要是一种物理性损害,这种物理性损害的形式,主要是劳损。但为什么“运动”这个形式,却可以增加力量,促进健康呢?这个“度”如何掌握呢?②损害的部位到底在哪里?肌筋膜?软组织与骨骼附着处?还是区域性损害?为什么会激活?为什么会有“嵌顿”现象?变性的软组织到底能不能恢复?传导病有没有规律?与祖国医学 “经络”是什么关系?这种人体传导的本质是什么?③人体软组织系统除了软外学说,发现了软组织损害性疼痛及其相关症状的疾病外,实际上还有很多疾病是因为内分泌因素,免疫因素,微生物因素引起的疾病例如:风湿病、强直性脊柱炎、痛风等,它们的发生,发展的演变特点,对我们认识软组织损害性疼痛及其相关症状疾病存在是否有启发。④软组织与肥胖,软组织与皮肤,软组织与抗哀老有什么关系。⑤软组织与骨骼的关系,骨骼的生长离不开软组织的营养供给,它们之间是什么关系?为什么有“整脊先整筋”的说法?脊柱侧弯是否可以通过治疗软组织来解决?椎间盘突出是种退行性变的生理现象吗?造成“突出”的力量在哪里?造成椎体滑脱的力量在哪里?股骨头坏死与软组织无关吗?
4、针刺是对人体软组织系统探索的一个重要工具。“针刺”,在软组织。为什么会产生“麻醉”作用?因为有“经络”。经络存在在那里?在软组织。“经络”是软组织内一个特殊的物质系统吗?至今没有发现。
以此分析:①软组织系统是人体感觉之源;②传导是一个综合性的路径:神经、体系、微量元素;③软组织与内脏密切相关;④“内病外治”是很好的治疗手段。
因此,在软外开拓的人体软组织系统新领域的基础上,专门筹建一门人体软组织医学势在必行了,这样可以为临床医学培养新型中西医结合的疼痛科、康复科、骨科、针推科,骨伤科等人才。在基础医学方面对人体结构和生命科学的认识,带来一个革命性的变化,这是可以预测到的结果。
 
 
                            2012年2月12日 昆明
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