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四年前的作业(赵毅)
出处:宣蛰人医学网   发布日期:2012/5/5 21:04:59   浏览次数:3945
四年前宣蛰人先生的命题作文——脊柱手术失败综合征
 
上海中医药大学针灸推拿学院教授  赵毅
 
2008年4月,宣蛰人先生和我准备去杭州参加浙江中医药大学主办的继续教育项目“颈肩腰腿痛诊疗新进展学习班”,这实际上是一个软组织外科学的学术交流会。宣蛰人先生给了我一篇命题作文,要我就“腰椎手术失败后遗症”作一个专题报告。在搜集资料期间,正好看到了党耕町教授主译的《脊柱手术失败》(原名:The Failed Spine),并推荐给宣老阅读。虽然宣老对其中的部分观点不尽赞同,但他觉得这是一本好书,我们可以借题发挥一下,借此宣传我们软外的观点。
于是,我在4月19日的会议上,作了“用软组织外科学的实践攻克下腰椎手术失败后遗症——读《脊柱手术失败》的体会”的专题演讲。
在这个会议上,宣老要求他的弟子重点研究两大临床问题:(1)脊柱手术失败综合征;(2)软组织损害相关征象。
这是宣蛰人先生参加的最后一个学术会议。回到上海后,宣老在上海中医药大学主讲了第三期宣蛰人压痛点推拿法讲习班。5月8日,宣老仙逝。
下面重新发表我当时的专题报告纲要,以纪念宣老逝世4周年。
 
用软组织外科学的实践攻克下腰椎手术失败后遗症
——读《脊柱手术失败》的体会
 
上海中医药大学针灸推拿学院  赵毅教授
 
(2008年4月19日在浙江中医药大学“颈肩腰腿痛诊疗新进展继续教育项目学习班”上的演讲纲要)
 
一、推荐读物
《脊柱手术失败》(脊柱外科临床技术丛书),原书名The Failed Spine,
原著:Marek Szpalski,M.D. 主译:党耕町,人民卫生出版社,2007年9月。
推荐阅读篇章:
第25章:腰椎手术失败综合征是手术医生的失败。
第26章:失败的系统。
 
二、什么是腰椎手术失败综合征
腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome FBSS,直译:失败的腰椎手术综合征),广义上泛指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后,患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状。狭义上仅指多次手术后,临床症状没有任何改善。
远期有10%~40%的病例存在不同程度的临床症状,严重者不得不再次手术。
本书定义:“手术后没有改善,很长时间失去劳动能力,和症状复发的患者”。
 
三、《脊柱手术失败》摘要及评论
归纳本书上述两章内容要点如下:
(一)对腰椎手术的总体评价
1. 在1998年美国、英国、瑞典的骨科会议上,听众被问及是否会把慢性腰痛的患者介绍给脊柱外科医生时,40%会说是的。当被问及自己是否会因为同样的病情接受脊柱融合手术,只有7%回答肯定。
2. 现行治疗方法(主要基于力学和骨科概念)扭曲了患者和大多数专科医生如何控制疼痛的理念。
3. 手术扭曲了整个医疗体系。
4. 有科学的证据表明我们过去的努力是徒劳的,我们欺骗了自己、患者和社会。
(二)对腰痛诊断学的认识
5. 没有哪个领域的手术像腰椎手术一样,会给人留下如此之多的残局。
6. (破碎间盘的发现)其后的五十年中,椎间盘主宰着腰痛的治疗思维,成为了“椎间盘的时代”。
7. 椎间盘破裂仅占腰痛患者的5%。
8. 下腰痛患者中,只有l%~2%需要手术治疗。
9. 超过90%的非特异性下腰痛的患者,没有手术指征。
10. 常规X线、MRl、椎间盘造影术检查没有被证明有效。
(三)对手术方法的认识
1. 凡是使用金属内植物的,并发症和再手术率显著增高。
2. 没有恰当的科学依据就开发使用了l50多种内固定的螺钉和钢板,各种cage(支架),和数量让人吃惊的假体。
3. 来自牛津的初步研究结果表明随访2年时各种治疗的结果一样。
4. 使用一个或两个节段融合手术治疗慢性下腰痛,即使有较高融合率的内固定系统也不能很好的减轻疼痛,并且没有研究表明融合率高带来临床结果的改善。
5. 诸如螺钉、钢板、Cage和假体等许多内植物猛烈的市场推销行为缺乏科学依据支持。
6. 强烈的市场推销影响着脊柱外科医生。我们清楚地看到市场战胜了科学!
(四)西方人的结论
1.
○应该明白对于慢性腰痛的最常见的诊断,比如退变性椎间盘疾病、成人中度腰椎滑脱、椎管狭窄、脊柱融合手术的效果不肯定,早期的疗效不能持续很长时间。
○为了避免失败的腰椎手术综合征(FBSS),没有明确原因的慢性腰痛不要手术,极少患者要再次手术。
○手术不是解决腰痛的办法,腰痛的患者离开脊柱外科医生越远越安全。
○初步试验表明人工椎间盘和脊柱融合结果相当,总的说没效。
2.
○外科手术失败的问题和我们失败的医疗体系的问题无法得到解决,除非脊柱外科医生能够区分手术可以治疗的脊柱疾患和非特异性腰痛。
○研究的重点应该转移,从怎样融合或置换的研究中移到什么样的患者真实地需要手术的研究上去。
○所谓手术失败是我们在腰痛治疗方法的选择上的失败。解决的办法是要找到脊柱手术能做什么,同样重要的是还要知道不能做什么。
3.
○我们必须提供更恰当的(非手术的)手段,有针对性的满足普通腰背痛的患者的需求,当然那不是现在立刻能够实现的事情。
 
四、对软组织外科学的启示(纲要)
1. 比治疗FBSS更重要的是避免不必要的手术。
2. 用软组织外科学的理论彻底颠覆“椎间盘王朝”。
3. 用压痛点推拿和密集型银质针疗法的实践攻克FBSS。
4. 科学设计和区域协作实施银质针治疗FBSS的临床科研。
5. 从治疗FBSS开始让中外医学界认识我们,让软组织外科学走向世界。
 
 
本书主译党耕町教授简介
北京大学医学院第三医院教授、主任医师、博士生导师
1979-1989年  北医大三院外科副主任,骨科副主任
1983-1987年  北医大三院副院长,代院长
1989-1999年  大外科主任,兼骨科主任,北医大三院脊柱外科研究所所长
1992-2000年  两届中华医学会骨科学会主任委员,现任名誉主任委员
1995年至今  中华外科杂志 副主编
1996-2000年  中华骨科杂志主编
1998-2004年  国务院学位委员会学科评议组委员
研究领域:
长期从事脊柱外科的临床工作,重点是颈椎病、 颈椎外伤、寰枢椎畸形及脱位、脊柱肿瘤、腰间盘病等临床与研究。曾对国人颈椎的发育及退变状况做过流行病学调查,提出国人发育性颈椎管狭窄的标准,研究它与颈椎病、脊髓损伤的关系,颈椎病发病机制和手术治疗等。
主要著作:
1 《临床骨科学》党耕町主编 天津科技出版社,1998
2 《腰椎间盘突出症》胡有谷、党耕町,1998
3.《颈和肩臂痛》 R. 凯雷特著,党耕町译,人民卫生出版社,1987
4 《AO脊柱内固定》党耕町主译,人民卫生出版社,2000
 
(赵毅教授演讲的PPT可在本网站下载区下载)
 
附录:《脊柱手术失败》第25章
 
(本文摘自《脊柱手术失败》(脊柱外科临床技术丛书),原书名The Failed Spine,原著:Marek Szpalski,M.D. 主译:党耕町,人民卫生出版社,2007年9月。)
 
25
腰椎手术失败综合征是手术医生的失败
Alf L.Nachemson
 
简介
 
    即使只有很小比例的下腰痛患者发展为慢性腰痛,但是他们却构成了家庭和工业国家社会的巨大负担。最近的观点认为[5],腰痛的自然过程通常被描述为几周内快速康复[1-4]。在福利国家,现在好像是经济利益的原因使得腰痛问题正在增加[6,7]。
    下腰痛患病率在40%左右,发生在10岁到85岁的任何年龄。其中只有25%曾经就医,虽然90%可以在6周内康复返回工作,6个月还没有康复的一部分给社会和医生带来负担[7]。在大多数慢性疼痛的患者中,我们不能明确其原因[8]。
    当患者看病时,我们常常使用某种侵入性方法治疗,在近20年最多用的是脊柱融合。最近美国的数据表明,脊柱融合手术l0年增长了l00%,由每年150 000例到每年300 000例,接近全膝关节和全髋关节置换手术的数字[9,10]。文献显示在以后5年中,融合患者的再次手术将到达20%到30%,这就是失败的腰椎手术综合征(FBSS)[11-12]。因此失败的腰椎手术综合征就是手术后没有改善,很长时间失去劳动能力,和症状复发的患者。
    腰椎间盘突出导致坐骨神经痛的手术适应证已经通过有效证据而明确[23],但是,不幸的是只有慢性腰痛的病例还不够明确。另外,我们现在有科学的证据表明我们过去的努力是徒劳的,我们欺骗了自己、患者和社会。在1 998年美国、英国、瑞典的骨科会议上,听众被问及是否会把慢性腰痛的患者介绍给脊柱外科医生时,40%会说是的。当被问及自己是否会因为同样的病情接受脊柱融合手术,只有7%回答肯定。
上面我勾画出腰椎手术失败的5个主要方面,这是在那些骨科会议中,和已经出版的“失败的脊柱手术综合征”所反映出的。下面的内容是说,我们要从外科专家中站出来。
 
第一种错误:忽视了多数诊断方法不能准确地指明疼痛来源
 
    我们使用的各种各样的诊断方法缺乏科学证据[8,24,25]。要说明一种诊断方法的有效性,必须用一种有价值的金标准检验它的敏感性和特异性,也就是在我们的病例中用某种治疗方法和它的阳性结果加以证实。常规X线[28-29]、MRl[30-31]、椎间盘造影术[32-37]或者钆增强的高信号区(High-intesity zone,HIZ)[35]检查没有被证明有效。正如Weinstein在2003年出版的一期Spine杂志中[38]所说,所有这些检查,仅能增加我们对椎间盘解剖的观察能力,不能帮助我们预测术后的效果。此外,阅片者之间和一个人前后不同读片时的许多发现会有不一致的结果,比如小关节的关节炎,椎管狭窄,退变性脊椎滑脱[8,40]和椎间盘膨出的MRl表现[25,39]。
对于运动节段不稳定也有争论,不稳定的测量和症状也没有明确界定[41-43]。另外,即使非常准确的X线立体图像也不能显示不稳定的进展,也不能区分有或没有症状的Ⅰ和Ⅱ度脊椎滑脱[44,45]。除此以外还有更多不确定诊断的例子,据此可以说:脊柱医生常常根据诸如:“椎间盘退变”、“间盘消失”、“黑间盘”、“不稳定”[4,46,47]等不可靠的诊断给患者做了大量手术。这样的做法显然不正常。很简单,我们对诊断性检测缺少一个有意义的金标准[38]。即使侵入性诊断试验比如神经根阻滞和暂时外固定也没能证明是有意义的诊断[48-52]。最近“Spine”杂志的一个研究表明CT和MRl的数量与脊柱手术的相对数量有明显的关系,这进一步支持这些检查的不确定性。
 
第二种错误:忽视对于慢性腰痛患者手术方法缺少科学依据的问题
(除外特殊疾病)
 
    从1994到2002年,我与腰部Cochrane协作组合作,这个组织不同的作者们所收集腰痛治疗各种方法的证据[54,55]。Gibson和Waddell在1999年发表了l篇关于腰椎间盘突出手术的综述和1篇关于退变性腰椎病,腰椎间盘衰老或退变导致慢性下腰痛的综述;那时,有中等的证据表明切除突出的椎间盘是治疗坐骨神经痛的有效方法,而没有关于退变性椎间盘病导致的慢性腰痛手术治疗的随机试验。
    在2003年底,发表了4篇新的随机试验,其中有的试验随访了5年;前两篇来自瑞典,一篇是关于轻/中度脊椎滑脱导致的腰痛[13,14]。另一篇较大规模的试验是关于融合手术治疗慢性腰痛的多中心随机研究,将近300患者随访最短2年[12]。在这次较大规模的“瑞典人腰痛”调查中,各个医院的保守治疗方法不同,但是在随机分组前患者接受的治疗是一样的。由一个中立的人判断结果,融合手术的患者显著好于其他人,三种融合方法是普通后外侧融合没有螺钉、融合使用螺钉钢板或360度融合[56]。手术患者1年的VAS评分改善很多,2年VAS评分改善似乎减少。在最少5年随访中包括保守治疗的所有组初步结果是一样的[57]。
    Ekman等报道了几乎同样的结果[58]。在两个瑞典的随机对照试验中(RCTs),两或三个手术组的结果没有差别[14,56,59]。凡是使用金属内植物的,并发症和再手术率显著增高。另外,瑞典腰背组织最新的问卷调查,50%前路融合的男性有性功能紊乱,41%射精紊乱,47%感觉紊乱,l3%逆射精[60],文章在布拉格的欧洲脊柱会议报道后发表在“欧洲脊柱杂志”(2003年)。
    一篇发表在2003年“Spine”杂志来自挪威的研究中心,Brox等报道在一年随访时螺钉钢板融合组与认知行为治疗组没有差异。融合组有18%的并发症。由英国的 Fairbanks领导的较大规模的(360患者)来自牛津的初步研究结果表明随访2年时各种治疗的结果一样[62]。因此根据科学的证据,我们知道,总的来说脊柱融合非常有限的疗效随时间而减退,同时导致相当多的并发症尤其是使用螺钉和钢板的患者[l4,18,22,56,63,64]。相对而言,关于慢性腰痛多学科方法保守治疗的回顾研究表明,其对减轻疼痛增加功能有效,而且没有严重的并发症[65-67]。
    由于人口的老龄化,椎管狭窄的手术量在增加[63]。Nieggemeyer等[68]分析了1975~1995年已发表的30个研究表明:对于老年患者,单独减压有较好的结果和较少的并发症。他指出加用了内植物的融合导致较多的并发症[69]。正如Atlas的研究[70],较好的结果随时间而减退,Malmivaara等[71]最近的随机对照试验发现手术和保守治疗椎管狭窄在短期(6月)没有差别。另一个来自Zuckerman没有发表的研究[72]表明使用棘突间非常简单的植入物在1年随访时症状明显改善。除非有进一步的科学证据,多数外科医生同意对于有严重临床和放射学表现的一个或两个节段椎管狭窄的老年人,适合于保守治疗和有限的手术治疗。    。
椎间盘内电热治疗(IDET)是另一个用于治疗慢性腰痛的介入治疗方法[73],发明者认为有很好的疗效,但是现在通过随机试验,它的效果[74,75]如同其他“去神经”治疗方法一样受到质疑[76,77]。要取得临床疗效,疼痛减轻和0swestry功能评定改善要大于30%[78-80]。
 
第三种错误:器械公司和/或能说会道的同事推荐新的昂贵内植物
 
    世俗的经济类报纸把脊柱内植物工业说成是骨科工业中最有潜力的部分,也是最有利可图的部分。没有恰当的科学依据就开发使用了l50多种内固定的螺钉和钢板,各种 cage,和数量让人吃惊的假体。[48,81]。
    我们现在知道使用一个或两个节段融合手术治疗慢性下腰痛,即使有较高融合率的内固定系统也不能很好的减轻疼痛,并且没有研究表明融合率高带来临床结果的改善。现有文献共报道了超过l30个人工椎间盘的病例[81]。美国FDA要求在新的脊柱器械应用前所做的随机对照试验表明[82,83],人工椎间盘与融合手术相比较没有进步!临床疗效国家研究所National Institute for Clinical Excellence[84]发表的一篇综述,文中引用的多数是来自欧洲截止2003年10月的回顾性研究,其中有3篇报告了临床结果的满意率是60%。再手术率在3%~24%,内植物相关并发症l%~4%,重返工作率0~70%,但是很少提及。最后的结论不能确定大于45岁的患者接受人工椎间盘手术是否有意义。来自美国的随机研究初步结果又一次支持了以上观点。如果椎间盘假体不比脊柱融合好,就没有可取之处,那么为什么要冒更多的风险,而不选择效果相同或更好的保守治疗[66,67]?诸如螺钉、钢板、Cage和假体等许多内植物猛烈的市场推销行为缺乏科学依据支持,这样的推销充斥着各种会议,广告包围着世界各地的骨科医生。使用内植物治疗慢性下腰痛的手术越来越多也就不足为奇了〔9,10]。强烈的市场推销影响着脊柱外科医生。
    现有一些随机的对照试验和前瞻性试验比较使用或不使用内固定的1个或2个节段融合治疗腰痛、滑椎、椎管狭窄,临床结果和重返工作情况没有差别,而且使用内植物并发症显著增多[14,20,56,69,85-91]。我们清楚地看到市场战胜了科学!
 
第四种错误:没有批判的阅读关于腰痛手术的文章,特别是再次手术
 
    临床随访有严格的规定[8,92],如表25.1所示。在这一领域中,很少的研究遵循这些标准。同时据推测只有20%读者真的阅读文章的方法部分[94]。
现今医学治疗效果的金标准是随机对照试验[94],但是试验要满足表25.2的多数标准——尽管有成功的尝试,但是,这些标准在外科临床试验中很难做到[96]。
 
                   表25.1  随访研究指南
1.清楚的描述病例和时间
  2.有效地纳入和结果的测定
  3.适当的样本量
  4.没有偏差的随访
  5.适当随访时间(>2年)
  6.足够的随访率(>90%)
 
 
表25.2 方法学质量评定标准(摘自Van Tulder等[55])
A.随机方法是否合适?
  B.是否隐藏了其他治疗?
  C.组间重要预后指标基线是否相似?
  D.患者是否不知道治疗内容?
  E.提供治疗者是否不知道治疗内容?
  F.评价结果者是否不知道治疗内容?
  G.避免了或同样接受了辅助治疗?
  H.是否所有组都能依从治疗?
  I.病例排除率是否做了描述并且可以接受?
  J.所有组的检查结果时间是否相似?
  K.分析中是否包括治疗意图分析(an intention-to-treat analysls)
 
第五种错误:忽视社会心理因素的预测价值,尤其是对于再次手术患者
 
    文献中有很多证据表明一定的社会心理因素限制了任何治疗方法的成功,包括融合手术治疗慢性腰痛的疗效[l9,96,97-103]。对于有社会心理因素的患者,即使是成功切除突出的椎间盘疗效也不满意[19]。黄旗(yellow flags)[96,104,106]和疾病行为Waddell试验[98,99]和Alabana大学的疼痛评分系统,对非特异性下腰痛患者的保守和手术治疗成功率,失败率预测都是有用的,也适用于再次手术患者[19,64,108,109,110]。没有这样的评分方法,在慢性下腰痛患者中,医生常常错误的解释和无效地处理患者的病痛。
    最近的研究阐明,非特异慢性腰痛患者脑脊液中p物质和神经生长因子(NGF)数量增多[ll1],两者都是受体前物质(pronociceptive)。另外,较早来自西班牙的研究表明这些患者的内啡肽减少[112]。Giesecke等最近的研究指出[113,114]在这些患者中,功能 MRI显示脑部一些皮质异常活跃,疼痛敏感性增加。另外社会心理因素也可以预测椎间盘突出切除手术的疗效[115-118]。
    据统计在美国再次腰椎手术常见[119],而欧洲是6%左右。似乎初次手术数量和再次手术比例有关联[108]。
总结
 
    我们处在循证医学的时代[54,65,94,120,121],脊柱外科医生的医学实践以证据为基础,用已有的科学性综述结合临床专业技术和患者特有的病史体格检查、心理检查指导工作。纵览前述,应该明白对于慢性腰痛的最常见的诊断,比如退变性椎间盘疾病、成人中度腰椎滑脱、椎管狭窄、脊柱融合手术的效果不肯定,早期的疗效不能持续很长时间。
    为了避免失败的腰椎手术综合征(FBSS),没有明确原因的慢性腰痛不要手术,极少患者要再次手术。可能有个别例外需要再次手术,包括椎板切除或者骨折后,在伸屈位x线片可见>6mm的不稳定,和极少数的腰椎管狭窄症病例,他们的小腿痛严重,行走距离很短,并且没有明确影响疗效心理社会因素。另外,椎间盘切除最短l年缓解期,又有明确的新的椎间盘突出是可以再次手术切除的[118]。人工椎间盘必须等待长期科学可靠的研究结果[84]。初步试验表明人工椎间盘和脊柱融合结果相当,总的说没效。我们在最近“新英格兰医学杂志”的一篇文章中说“研究的重点应该转移,从怎样融合或置换的研究中移到什么样的患者真实地需要手术的研究上去。”
    (刘延青 译  党耕町 校)
参考文献:[1]~[123]略
 
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