粗隆间截骨加弯曲髓内钉内固定术治疗股骨颈骨折不愈合（附47例报告）
上海市静安区中心医院骨科 宣蛰人 赵龙海 包祖良
原载：中华骨科杂志,1987(7):428-432
摘要 1959～1983年，作者应用粗隆间内移成角截骨加弯曲髓内钉内固定术治疗老年股骨颈内收
型骨折不愈合共47例，男24例，女23例。年龄42～77岁，平均59.6岁。左24例，右23例。病程1
个月～4年。随访39例，疗效优26例（66.7％），良7例（18.0％），可3例（7.65％），差3例
（7.65％）。股骨颈假关节的骨性愈合5例（12.8％）。观察时间1年3个月～23年，平均8.84年。
本手术特点：（1）利用弯钉内固定取代传统的髋人字形石膏外固定，以避免老年人最易发生和危
险的躯干石膏固定并发症。（2）弯钉在成角位置上防止了股骨干的内收或旋转作用。（3）患肢术
后10天直接着地负重与行走，毋需用拐支撑，有利于加速截骨处的骨性愈合。（4）手术操作简易，
多能在30分钟内完成。（5）手术损伤小，出血不多，毋需输血。（6）弯钉成角较大（140°角），
又选在大粗隆内侧股骨颈上缘捶入，当截骨处骨性愈合后，拔钉容易。
股骨颈内收型骨折不愈合的治疗，目前仍为老年外科中亟待解决的课题。1959年11月～1983年
2月，作者等创用粗隆间内移成角截骨加弯曲髓内钉内固定术（简称截骨弯钉内固定术）治疗股骨颈
内收型骨折不愈合共47例，计：（1）三刃钉内固定术后遗假关节者13例及多螺纹钉内固定术后钉
身断裂形成假关节者1例；（2）陈旧性骨折不愈合者24例；（3）新鲜骨折复位失败或患肢属偏瘫
恢复期等不适应三刃钉内固定术和具有骨折不愈合预后的特殊情况者9例，疗效满意。兹报告如下：
手术指征
对45岁以上的股骨颈骨折不愈合或后遗颈部骨质吸收等病例，因年老体弱或合并心血管等病属躯
干石膏禁忌者，可用本方法治疗，仅对70岁以上肌力衰弱，估计术后患肢难以恢复主动活动功能者
不适宜。对45岁以下的同类病例，因心、肺、肾等内脏功能不佳，不适应躯干石膏者，本方法也可
试用，但对内脏功能正常者，因无躯干石膏禁忌症仍采用本截骨术加髋人字形石膏外固定，使手术更
简化。
手术方法
一、原理参考Lorenz-Putti粗隆间支撑截骨术1治疗股骨颈假关节的原理，创用弯钉内固定取代传
统髋人字形石膏外固定（图），以避免老年人最易发生和危险的躯干石膏包扎的并发症。截骨矫正
后，两截骨段在髋臼部形成一向外、向后开口的角度，弯钉在此成角位置中产生确实的内固定，促使
推向内侧，处于股骨头下方的远侧截骨端，对假关节部位起到坚强的支撑作用。如果股骨颈已吸收，
则将截骨端对准残留的股骨头下方或髋臼，使近侧截骨段对骨盆起到一稳定的撑托作用。
图 粗隆间内移成角截骨加弯曲髓内钉内固定术示意图（略）
在此外展成角位上截骨端骨性愈合后，患肢站立时，股骨由外展变为直立内收位而使大粗隆相应
下移，增强了臀小肌的紧张力，促使屈氏试验从阳性变为阴性，可改善因肌性因素所产生的跛行步
态。这种内固定术能使患肢早期负重，徒手行走，迅速重建满意功能，并在理想的矫正位置上达到骨
性愈合。截骨后的患肢外展位，把股骨颈倾斜的骨折面从垂直倾向变为接近水平位置，使原先阻碍骨
折愈合的推移力与剪力转化为促进骨折愈合的牵引力与压力，不用任何外固定也有机会促使假关节获
得骨性愈合，本组39例随访病例中就有5例（12.8％）。如此，本手术除重建患肢功能外，还间接
地放松了因无菌性炎症病变致痛引起髋部软组织的痉挛或挛缩，特别当改善了肌附着处的牵拉性刺激
后，就显著地缓解了术前的疼痛。
二、术前准备 对骨折端移位不重者，术前不需特殊处理。如果错位严重，则需先作持久性骨牵引
术，把向上重叠的远侧骨折端牵至理想位置，再行手术。
三、麻醉 常规地采用硬膜外阻滞麻醉。
四、弯钉的准备 选用V形髓内钉2支，钉粗8mm，长250mm，厚1.5mm。1支系捶孔用，毋需
弯曲；另1支系内固定用，应选在距离钉尾约7cm处扳成140°角，最好短到钉尾外露于股骨颈上缘
不超过2cm，以避免过长钉尾嵌入臀肌间引起局限痛和影响功能。
五、手术 病人侧卧，患侧向上。健侧下肢伸直，患髋向前屈约140°，患膝向后屈约90°，使股
骨大粗隆向后、向下移位，凸起于臀外后方，便于定位和手术。
手术开始，自大粗隆顶端向下作一纵形皮肤切口约15cm，切开髂胫束，钝性分离股外侧肌，暴露
大粗隆与其下的股骨外侧骨皮质。用骨膜剥离器先向前内侧剥离骨膜；再向后侧切开股骨臀粗隆附着
的臀大肌，手指由此探入即可触得小粗隆。定出自小粗隆上缘作一垂直股骨直轴的横轴线，直达外侧
骨皮质，作一骨性记号，此线为理想的截骨线。
定位完毕，用两股骨板将股骨截骨部相对地撬起，以保护其下的软组织免受手术损伤。先用一直
钉由大粗隆内方（即股骨颈上缘健康骨皮质的凹陷处）沿股骨直轴线捶入髓腔，至截骨线水平位再拔
除；另换一弯钉自原捶子插入，保持成角的开口向外方，也捶至相同部位。钉尖不可超越截骨线，以
免截骨时产生金属障碍。用长骨钻沿截骨线周围作多孔钻刺，贯穿前后、内外等多处骨皮质，再沿钻
孔作横形股骨粗隆间截骨术，可避免操作中发生骨质豁裂。骨骼截断后，则将远侧截骨面推向内侧，
处于股骨头下方；并在近侧截骨面中找到钉尖，纳入远侧截骨面中再捶入少许，以防止其滑脱。以后
将大腿适度内旋至髌骨处于躯干的正前方为止，以纠正股骨颈骨折的远侧骨折端受臀肌向后上方牵拉
造成的下肢外旋畸形。再在近侧截骨面的内侧骨皮质即与远侧截骨面外侧骨皮质接触处，用咬骨钳咬
成一矢状小骨槽（便于以后大腿外展时两截骨端相互紧嵌，以阻止截骨段的旋转作用），在手术者手
指保持远侧截骨端处于内移位置上捶入弯钉。当其成角部进入接近截骨面时，专职助手才可把伸直的
下肢相应地顺势外展，直至弯钉成角部完全抵达截骨间隙。此时近侧截骨段自然地呈内收位，与远侧
截骨段形成一向外、向后开口的角度，其间的弯钉起到阻止远侧截骨段的内收作用。如患肢外展后出
现股内收肌群过度拉紧者，可同时行股内收肌群皮下切断术。专职助手持续地维持患肢于外展位置下
缝合创口，直至患者身体改成仰卧位，将患肢置于勃朗氏架上为止，返回病室作皮肤牵引；或术后立
即置于骨科牵引架上作短髋人字形石膏暂时性包扎。此石膏型从髂嵴上方开始，向下包括足趾；腹部
的石膏边缘向下作弧形切除，暴露脐下3横指宽的腹壁，可避免外固定对老年患者的心、肺、肾等功
能影响。这种短髋人字形石膏列股骨上段的骨折是难起确实固定作用的，但它能维持弯钉内固定的患
肢外展位置不变，防止肢体遭受粗暴的内收动作强迫弯钉改变方向。1967年起我们改用短髋人字形
石膏外固定，治疗17例，术后仅感创口酸胀或针刺样痛，再无剧痛发生，这对老年患者的康复起到
重要的支持作用。
六、术后处理 常规地应用抗菌素以预防创口感染，并做好石膏护理常规。术后10天拆除石膏和
缝线，起床步行锻炼，禁止用拐支撑。一般经1周的严格训练，可步行出院。
后期治疗
定期门诊复查，鼓励病人外出，要求每日完成10km步行锻炼，1个月后多能恢复良好的下肢功能
和从事一般工作，即使最年老的患者也应鼓励进行力所能及的行走和轻便劳动。因钉尾外露过长引起
疼痛，争取手术4个月后局麻下拔钉。如拔钉后仍感臀、腿痛，多系软组织劳损引起，对残留这些严
重症象者，可根据压痛点分布部位施行不同的定型的软组织松解术治疗。
临床资料
本组47例中，男24例，女23例。年龄42～77岁，平均59.6岁。左侧24例，右侧23例。病程1个
月～4年。多数患者合并高血压病（其中2例并发偏瘫，属恢复期），2例合并肺结核（空洞形成），
个别合并风湿性心脏病、血吸虫病，1例并发桡骨远端骨折。每一病例均有严重的或比较严重的髋、
臀和大腿根部痛，有的放射到腘窝或小腿；患髋全呈内收、外旋、前屈的位置，出现功能障碍并丧失
生活能力。全部病例用本手术治疗，近期疗效满意。1983年8月～1984年3月间随访39例，其中优
26例（66.7％）、良7例（18.0％）、可3例（7.65％）差3例（7.65％）。在可中的3例因钉尾外
露稍长引起轻发髋痛，但病人不愿拔钉。在差中有1例术后原可外出徒于行走，后因风湿性心脏病多
次发作，拔钉后仍有软组织劳损性臀痛；另2例均为75～77岁高龄患者，术后无痛，但肌力衰弱。
此3例只能室内扶拐行动和自理生活。观察时间1年3个月～23年，平均8.84年，远期疗效满意。
钉尾外露的长短与疗效的关系 在钉尾过长的24例属可者，拔钉后有21例提高为优或良。在钉尾
长短适当的12例中，有11例未拔钉的疗效也保持在优或良；另1例属可者系臀部和大腿根部软组织
劳损和髌下脂肪垫劳损，分别施行软组织松解术提高为优．
评定标准 优：疼痛消失，功能佳，能从事原工作。良：疼痛基本消失，仅在走路多时出现轻痛，
功能尚佳，能从事原工作。可：经常性轻痛，功能尚佳，不便远行，能每日完成正常的家务劳动。
差：经常痛，时轻、时重；或无主诉痛，但肌力衰弱，仪能室内扶拐行动和自理生活。
讨论
非手术疗法难以治愈股骨颈内收型骨折不愈合，传统的治疗手段均以手术为主。方法颇多，归纳
起来有下列儿种：（1）移除股骨头，作剩留的股骨颈部置于髋臼的成形术；（2）前述相同方法结
合钢杯帽手术；（3）Lorenz-Putti粗隆间支撑截骨术；（4）Pauwels粗隆下立直截骨术；（5）
前述相同方法结合股骨颈内骨栓移植术；（6）关节外股骨颈钉或三刃钉内固定术等。实践证明，上
述各法均有不同的手术指征及各自的治疗效果，但术后多需髋人字形石膏外固定，方能维持骨骼的矫
正位置与达到骨性愈合。但是躯干石膏对45岁以上病例多属禁忌，致手术指征变得局限。关节外股
骨颈钉或三刃钉内固定术2虽不需外固定，但其平均治疗时间需9～12个月。对老年病例的康复仍非
完全理想。
20年代起，不少学者在骨折治疗中曾为如何废弃石膏外固定作出努力。当螺丝钉钢板作为骨折内
固定取得成功后，也曾试用于粗隆部成角截骨术。但事实上要使螺丝钉钢板在向外、向后开口成角的
截骨端上获得确实固定成功而不影响矫正位置，在技术上存有相当的困难。此外，这种内固定成功的
肢体不能早期直接负重。即使起床，全赖健肢与双拐支撑行动，实际上患肢呈“悬挂”状态，不着地
负重。日久，常会引起患肢的肌萎缩，骨质疏松，血运不良以及静脉回流变慢继发肢体浮肿等静止性
损害，会拖延治疗时间和影响治疗效果。鉴于螺丝钉钢板作为骨折内固定存有这些难以解决的问题，
因此，40年代起假体代替股骨头的置换术研究应时而生。国内在70年代曾风行一时，假体的制作材
料也由不锈钢、各种合金、陶瓷等不断改进。单纯地从形态来看，人工股骨头重建了股骨近端的解剖
结构，可以维护理想的髋关节功能，似属一种合乎生物力学工程要求的治疗方案。我们在1975～
1977年间对新鲜股骨颈头下骨折以及复位失败的股骨颈骨折也试做了15例。通过随访，发现不少患
者的近期疗效还令人满意，但也有部分患者的疗效不够理想，特别是随着时间的推移，许多潜在并发
症不断出现。因此我们放弃了这一手术方法。不少学者曾为防止人工股骨头对髋臼的磨损或穿破进入
盆腔等潜在并发症而改用人工髋关节置换术，但仍无法解决插入股骨近端髓腔的假体柄刺激骨组织引
起萎缩、继发假体下沉与松动等重要难题。骨水泥作为粘合剂的应用徒然增多髓腔内的异物存留，它
与金属柄粘合得确实坚固，却不能与有生活能力的骨组织较长时期粘合在一起，日久必然松动，因此
没有应用价值。何况人工股骨头置换术3的操作比较复杂，组织损伤与出血较多；而人工髋关节置换
术3则更甚。所以，这两种手术也很难适用于老年患者。
本文介绍的截骨弯钉内固定术治疗股骨颈内收型骨折不愈合，由于（1）弯钉在成角位置上防止了
股骨干的内收或旋转作用，从X线片对比中明显地证明了这种内固定的稳定性；（2）患肢术后10天
直接着地负重与行走，毋需用拐支撑，有利于加速截骨处骨性愈合和避免患肢继发静止性损害；
（3）手术操作简易，时间短，多能在30分钟内完成；（4）手术损伤较小，出血不多，术中毋需
输血；（5）弯钉的成角较大，又选在大粗隆内侧股骨颈上缘捶入，当截骨处骨性愈合后，拔钉变得
容易。正因为本手术的上述优点较其它手术更适应于老年患者的生理特点4，故可推广应用。
参考文献
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Intertrochanteric MediaI Displacement AnguIatory Osteotomy Combined with Curved Intra-medullary Nail Fixation in the Treatment of Non-union of Femoral Neck Fracture in Old PeopIe-A Report 0f 47 Cases
Xuan Zhe-ren．et al
Department of Orthopaedic Sugery, The Shanghai Jing-an Didistrict Central Hospital, Shanghai
ABSTRACT During1959-1983, the authors had done inter-trochanteric medial dispIacement angulatory osteotomy combined with curved intra-medullary nail fixation for 47 cases of non-union of adducted type fracture of the femoral neck. There were 24 males and 23 females．Their age ranged between 42-77, with an average of 59.6. The duration of illness was from one month to 4 years. The result of follow-up in 39 cases was excellent in 26 cases(66.7%), good in 7(18.0％), fair in 3(7.65％) and poor in 3 (7.65％). Bony union of the pseudo-arthrosis of the femoral neck occurred in 5 cases (12.8％). The period of observation ranged from 15 months to 23 years with an average of 8.84 years. The main advantage of this procedure incIuded: 1. By using fixation with the curved intra-medullary nail in place of the conventional hip spica, the complications which apt to occur in the old individuals can be avoided; 2. The curved nail in an angulated position, prevents adduction or rotation of the femoral shaft; 3. The diseased limb can be allowed weight bearing directly without the help of crutchs ten days after the operation；4. Extraction of the curved nail after bony union is very easy to accomplish.
出处：宣蛰人医学网 发布日期：2007/7/3 13:32:15 浏览次数：3303 