软组织疼痛的鉴别诊断
江苏南京八三医院 王全美
摘要
软组织外科学创始人宣蛰人教授主论“临床上惯用的软组织疼痛这一诊断名称，就是人体骨骼肌、
筋膜、韧带、关节囊、骨膜以及脂肪组织等运动系统软组织损害性病变的简称”。是因软组织急性损
伤后遗或慢性劳损产生了无菌性炎症刺激而疼痛及压痛。本文作者在临床实践中见到下列疾病早期易
被误诊为软组织疼痛：
1．椎管内原发性肿瘤
2．骨肿瘤
3．胸膜腔脏器肿瘤
4．腹膜后神经干肿瘤
5．早期脊柱结核
6．椎间盘低毒性感染
7．带状泡疹后疼痛
8．老年性骨质疏松症引起的疼痛
9．类风湿性关节炎
10．神经元系统疾病
11．风湿性多发性肌痛症
12．血管性疾病引起的下肢痛
13．脊髓栓系综合征
14．心理性疼痛
应注意认真鉴别。需重视病史、全面体格检查。做有关的化验检查，摄X线中，必要时作脊髓造
影、CT、MRI等，以助鉴别诊断。
软组织疼痛是指骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪组织等运动系统软组织发生无菌性炎
症损害引起的痛症。目前采用的生化和影像检查尚难以直接诊断出软组织无菌性炎症，然而很多疾病
都可以引起颈肩背腰臀及四肢疼痛，我们认为下列疾患需要与软组织疼痛认真鉴别。
1．椎管内肿瘤：疼痛是椎管内肿瘤最常见的首发症，硬膜外肿瘤尤其是转移性肿瘤疼痛最为严
重，约占首发症状的83.7%，神经鞘瘤疼痛占首发症状的60.8%。随着瘤体不断增大，疼痛的发生
率就更高。我们统计30年来见到的245例各种类型的椎管内肿瘤。有疼痛的为100%。疼痛的程度、
性质、部位不一。颈胸段椎管内肿瘤入院时多伴有脊髓压迫症，易于诊断，当尚未引起脊髓压迫或未
认真分析病情，就易误诊。马尾肿瘤可引起典型或不典型的股神经痛、坐骨神经痛、极易误诊。我们
见到12例手术切除椎间盘，疼痛未解除后查出马尾神经肿瘤。对这些病例作回顾性分析亦发现其有
相对特异性：①疼痛进行性加重；②有些根性痛剧烈及异样感；③卧床休息更痛，或不能平卧，只能
半卧或强迫体位入睡，下床走动可缓解，或不能坐逼于站立，曾见到一例乘火车站着8小时而不能坐
位；④夜间痛加重；⑤腰椎牵引时痛加重，因卧位牵引时腰椎前凸减少，腰骶椎管延长，使马尾神经
张力增加有关；⑥止痛药效果不佳；⑦疼痛重而压痛轻，但亦有压痛很敏感的；⑧有的马鞍区感觉减
退、阳萎、小便障碍；⑨腰椎穿刺发现脑脊液压力低，如穿刺到肿瘤部位，病人有下肢神经放射痛，
放不出脑脊液，放出脑脊液或注入造影剂时疼痛剧烈加重，即肿瘤楔入征，是肿瘤上下椎管压力差别
突然增加并使之移位所致；直腿抬高多只轻度受限，与疼痛程度不符；脑脊液蛋白增高，因肿瘤产生
大分子高蛋白；脊髓造影或MRI可以确诊。
骨肿瘤：特别是脊柱、骨盆、股骨大粗隆的转移瘤或高恶性的肿瘤，疼痛及压痛均明显，但软组
织肿块不明显。早期X线表现不清楚，但病人难以忍受的疼痛应使我们想到骨肿瘤的可能，查血沉、
碱性磷酸酶、尿本周蛋白，认真找原发病灶，定期复查，多可以发现。
3.如胸部错构瘤引起上肢痛；精原细胞瘤引起下肢痛；胰腺癌引起背部痛等都是肿瘤浸及相关的神
经。另一种形式疼痛为牵涉性痛。牵涉的部位常无明显压痛。
4．腹膜后神经干肿瘤：我们见到2例，病人下肢痛严重，经多种检查均难以发现，后经手术探查
证实。但为80年代，现在作CT可能有一定的诊断价值，当然有时需反复检查。
5.低毒性感染：作者见到4例，早期诊断困难。但细问病史，病人有感冒后带病参加重体力劳动
史，有的曾有过低度发热史。2例血沉偏高。早期X线片无特殊发现，2-3个月后摄片，发现椎间隙变
窄，密度增高。对抗菌素敏感。
6．早期脊柱结核：患者腰背痛，下肢多不痛。肺部无结核病灶者、诊断困难。作者见到5例原诊
断为腰椎间盘突出症，其中4例在CT片上确实见到椎间盘中度膨出。因血沉偏高，试用抗痨治疗有
效。2个月后X线片复查证实为结核性改变。近年来结核有增多的趋势，应引起重视。
7．泡疹后疼痛：病人表现肢体烧灼痛，撕裂痛、搔痒、蚁行感。压痛亦明显。如不细问病史可
能误诊。
8．老年性骨质疏松症引起的疼痛：老年人多见、因血清钙降低，致神经肌肉敏感性增高，使痛
阈降低。骨量降低时，骨的机械应力降低，轻度外伤可造成微细骨折，软组织出血。渗出，释放致痛
因子可引起疼痛及压痛。X线片有表现。鲑鱼降钙素(密盖息)，阿仑膦酸钠(福善美)，钙制剂治疗有
效。
9．类风湿性关节炎：特别是血清阴性类风性关节炎，如强直性脊柱炎，早期X线片无改变、血沉
正常、诊断有困难。皮肤损害较轻的牛皮癣性关节炎，如不作认真体检亦易误诊。
10．能引起肌张力增高的神经系统疾病：肌紧张引起缺血缺氧、代谢产物堆积，成为伤害性刺激
因素而引起疼痛。如运动神经元疾病、萎缩性肌强直、震颤性麻痹、脊髓空洞症等常有不同程度的腰
腿痛，有时亦来疼痛门诊。如不认真询问病史，不认真体检、亦有误诊的。
11．风湿性多发性肌痛：疼痛及压痛均明显，但晨僵及休息后僵硬、血沉偏快、可有低热、巨细
胞动脉炎。
12．血管性疾病引起的的下肢痛：作者见到椎间盘明显膨出，诊断为椎管狭窄症，准备手术的病
例，细问病史，检查足背动脉及胫后动脉均无搏动而诊断闭塞性脉管炎的病例。
13．脊髓栓系统综合症：此综合症多见于脊柱发育畸形的患者，脊柱无畸形而有脊髓下移者罕
见。作者遇到1例，且合并腰3-4、腰4-5及腰5骶1椎间盘明显膨出的椎管狭窄症。后经MRI证实脊
髓下降到腰4平面。
14.失稳性疾患：脊柱失稳易引起腰骶部软组织疼痛。轻症针对软组织痛治疗可治愈、严重者应配
合稳定性手术。腰椎斜位X线片可以了解腰椎峡部情况，但常被忽视。
15．心理性疼痛：患者多有焦虑、抑郁、易激惹性、幻觉性疼痛、疑病、癔病。
体会：①认真询问病史：详细询问疼痛有无诱因、疼痛的性质、程度；加剧的体位、时间，伴随
的症状。②详细认真的体检，特别重视神经系统的检查。③详细正确寻找压痛区。④常规摄疼痛及压
痛部位的X线平片。⑤常规检查血沉、抗“O”、类风湿因子、粘蛋白，免疫球蛋白，尿酸。必要时查
碱性磷酸酶，尿本周蛋白。⑥选择性检查有关脏器。⑦必要的CT、脊髓造影、MRI检查，对阳性发
现要结合临床认真分析。例如目前CT报道椎间盘突出很多，其实很多椎间盘膨出的患者症状并非因
椎管内因素引起，而为椎管外软组织疼痛症。⑧对压痛点(区)要认真分析，是为软组织上原发性痛点
还是因神经根或脊髓病灶引起肌紧张的所谓运动性压痛点。⑨必要的专科会诊是需要的。诊断不明者
要观察一段时间后复查，不宜急于手术治疗，以免引起纠纷。要搞好软组织外科，医生需要有多学科
的功底。
原载：第八届全国软组织疼痛学术会议暨首届国际研讨会论文汇编. 重庆，1999,77-80
出处：宣蛰人医学网 发布日期：2007/7/3 13:40:37 浏览次数：3246 