微创治疗强直性脊柱炎 26例患者临床观察
Minimally invasive treatment of 26 patients of ankylosing spondylitis the clinical observation
程清安 孙桂文 郭利 中国人民解放军第463医院骨科
Cheng Qingan Sun Guiwen Guo Li The Chinese People's Liberation Army 463th hospital orthopaedic Shengyang 110042
摘要【目的】通过微创治疗观察强直性脊柱炎26例患者的临床疗效【方法】通过特质银质针、温针、小针刀、液体刀、臭氧等作用于人体脊柱、椎间关节、骶髂关节、寰枢关节【结果】治疗26例患者中，各个炎性改变部位功能均有所改善，总有效率100%；【结论】观察患者自主活动能力较术前大有进步，疼痛减轻甚至消失。治疗方法简单，创伤小，远期效果好，经济、实用，值得推广。
【 Objective 】 through the minimally invasive treatment to observe the clinical efficacy of 26 cases of ankylosing spondylitis patientszl
【 Method 】 by traits, liquid silver needle, needle, small needle knife knife, ozone, and so on in the human spine, intervertebral joints, sacroiliac joints, atlanto-axial joint
[Result] treatment of 26 cases, various inflammatory change parts functions are improved, the total effective rate was 100%;
【 Conclusion 】 the ability of autonomic activity were observed. It has a great progress, preoperative pain relief or even disappear. Treatment is simple, small trauma, the long-term effect is good, economic and practical, is worth promoting.
【关键词】特质银质针，温针，小针刀，臭氧，液体刀，脊柱椎间关节，寰枢关节，骶髂关节
【 Key words 】 quality silver needle, needle, small needle knife, ozone, liquid knife, intervertebral joints, spine atlanto-axial joints, sacroiliac joint
我院骨科自开展微创治疗颈腰椎间盘突出症、股骨头坏死、膝关节退变、强直性脊柱炎等骨病以来，从一万多例愈后患者中，选起26例治疗出院两年以上的强直性脊柱炎患者跟踪回访，患者肢体活动范围增大，不痛或只有累时局部酸痛，休息后缓解。患者普遍感到疗效满意。
一．临床资料
1.1.一般资料
选起2011年3月前入院行微创治疗的强直性脊柱炎患者26例，根据强直性脊柱炎诊断标准，明确诊断。其中，男性21例，女性5例，年龄最大56岁，最小21岁。病程最长32年，最短3个月。26例患者，骶髂关节炎症26例，髋关节炎（影响双髋功能活动，在外院行股骨头双侧置换患者1例）8例，脊柱呈“竹节样”改变19例，寰枢关节炎性改变2例，肩关节炎性改变3例，双膝关节及踝关节炎性改变1例，该患者有寰枢关节炎性改变。
1.2症状体征
26例患者中，逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛或发僵，尤以卧久（夜间）或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸、颈椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。
本病常累及青壮年，患者往往都处于学习、工作的重要阶段，如果没得到恰当的治疗，造成学习、工作能力下降，甚至残疾，对于患者会造成较大影响。本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，1～2年内就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等，更有个别髋关节受累严重者会导致长期卧床；而有的患者亦可长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较早。
1.3.诊断标准（纽约1984年标准）：
1.3.1下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
1.3.2腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
1.3.3胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
1.3.4双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级；
1.3.5 脊柱畸形和关节强直；
1.3.6 影像学检查
1.3.6 .1 X线：骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:
0级 正常；
Ⅰ级 可疑；
Ⅱ级 轻度骶髂关节炎；
Ⅲ级 中度骶髂关节炎；
Ⅳ级 关节融合强直；
脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。
1.3.6.2 骶髂关节CT：骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合；
1.3.6.3 骶髂关节MRI：软骨下脂肪堆积；骨髓水肿；软骨不规则增粗、扭曲，软骨表面不规则、碎裂；骨侵蚀；
1.3.7化验检查：血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致，不过尚有一部分AS患者，临床上腰背痛等症状较明显但上述指标正常。AS类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27基因对于诊断AS起一定辅助作用，我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右，而我国正常人群的HLA-B27阳性率为6%～8%，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。
1.4鉴别诊断
1.4.1非特异性腰背痛：大多数腰背痛都是此类患者，该类疾病包括：腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等，此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征，进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。
1.4.2臀肌肌筋膜炎：本病常出现单侧臀上部疼痛，需要和AS进行鉴别。但该病疼痛程度不重，一般不引起行动困难，无卧久加重的特点，炎性指标均正常，骶髂关节不会出现病变。
1.4.3腰椎椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。
1.4.4髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点，且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显，也是两种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者，和本病较难鉴别，骶髂关节MRI检查可能有一定帮助，但仍需综合临床情况判断，对于较难鉴别的患者建议随访观察。
1.4.5类风湿关节炎：在AS早期，单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。①AS在男性多发而类风湿关节炎女性居多。②AS无一例外有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。③AS为全脊柱自下而上地受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎。④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主，并常伴有肌腱端炎；在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。⑤AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节。⑥AS的类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。⑦AS以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。
1.4.6痛风：部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长，且有时发病期血尿酸不出现升高，此时往往需要与AS引起的外周关节炎进行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔细鉴别。
1.4.7弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：又称强直性骨肥厚，或Forestier病。该病发病多在50岁以上男性，是一种非炎症性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。
1.4.8代谢性骨病：甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢异常等代谢性骨病常出现脊柱疼痛变形、身高变矮、髋关节疼痛等表现，影像学可以见到骨质明显疏松或硬化，但骶髂关节面没有模糊、破坏，一些特征性的化验检查，如：血尿钙、磷离子，血清碱性磷酸酶、甲状旁腺素等异常可与AS鉴别。
1.4.9晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病：本病是一种基因异常导致的骨骺发育不良性疾病，患者通常在5～10岁后因生长发育停滞而出现短躯干侏儒，并出现腰髋部和外周关节的轻中度疼痛及活动受限。有身高矮；桶状胸；肩胛骨上抬；跛行步态；外周关节粗大等特殊体征。X线可见脊柱侧/后凸畸形；椎体扁平，前后径及横径增宽；椎体前缘上边和下边骨化缺失呈“横置花瓶”状；骨盆小，髂翼耳状面缺失，髋臼浅，骶髂关节和耻骨联合间隙增宽，股骨颈粗短，年龄偏大者可见股骨头变扁，表面不平；外周关节关节间隙狭窄，干骺及骨端增大，继发骨关节炎。本病的体态与晚期AS相似，有时骶髂关节因骨质疏松、间隙增宽等原因会出现一些异常改变，因此需与AS进行鉴别。
二．治疗方法
2.1 治疗部位
2.1.1 寰枢关节病变：患者俯卧治疗床上，暴露颈部及后枕部（枕部头发剃掉），常规碘伏消毒，75%酒精脱碘，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液+曲安奈德注射液+vitb1注射液+vitb12注射液等20ml,沿枕骨两侧皮肤注射皮丘，深达寰枕筋膜及寰枢关节，小针刀皮丘点进针，松解寰枕筋膜及寰枢关节炎性关节面，特质银质针（温针）垂直进针，沿寰枢关节方向达寰枕筋膜及寰枢关节炎性关节面，针体皮肤接触间距加盖棉布，针柄加艾绒球，点燃艾球。助手备弯盘，里面放浸水的纱布，镊子，防止针体过热和艾绒脱落烫伤皮肤。
2.1.2 颈椎间关节病变：患者俯卧治疗床上，暴露颈部及后枕部（枕部头发剃掉），常规碘伏消毒，75%酒精脱碘，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液+曲安奈德注射液+vitb1注射液+vitb12注射液等20ml,沿颈椎骨两侧皮肤注射皮丘，深达颈椎骨上下关节突关节间隙，小针刀皮丘点进针，松解颈椎骨上下关节突关节间隙，特质银质针（温针）垂直进针，达颈椎骨上下关节突关节间隙，针体皮肤接触间距加盖棉布，针柄加艾绒球，点燃艾球。助手备弯盘，里面放浸水的纱布，镊子，防止针体过热和艾绒脱落烫伤皮肤。
2.1.3 胸椎间关节病变：患者俯卧治疗床上，暴露后背部，常规碘伏消毒，75%酒精脱碘，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液+曲安奈德注射液+vitb1注射液+vitb12注射液等20ml,沿胸椎骨两侧皮肤注射皮丘，深达胸椎骨上下关节突关节间隙，小针刀皮丘点进针，松解胸椎骨上下关节突关节间隙，特质银质针（温针）垂直进针，达胸椎骨上下关节突关节间隙，针体皮肤接触间距加盖棉布，针柄加艾绒球，点燃艾球。助手备弯盘，里面放浸水的纱布，镊子，防止针体过热和艾绒脱落烫伤皮肤。
2.1.4 腰椎间关节病变：患者俯卧治疗床上，暴露腰背部，常规碘伏消毒，75%酒精脱碘，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液+曲安奈德注射液+vitb1注射液+vitb12注射液等20ml,沿腰椎骨两侧皮肤注射皮丘，深达腰椎骨上下关节突关节间隙，小针刀皮丘点进针，松解腰椎骨上下关节突关节间隙，特质银质针（温针）垂直进针，达腰椎骨上下关节突关节间隙，针体皮肤接触间距加盖棉布，针柄加艾绒球，点燃艾球。助手备弯盘，里面放浸水的纱布，镊子，防止针体过热和艾绒脱落烫伤皮肤。
2.1.5骶髂关节病变：患者俯卧治疗床上，暴露臀部，常规碘伏消毒，75%酒精脱典，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液+曲安奈德注射液+vitb1注射液+vitb12注射液等20ml,沿骶髂关节间隙表皮注射皮丘，小针刀皮丘点进针，松解筋膜及骶髂关节面的炎性病变，特质银质针（温针）垂直进针，达骶髂关节深层面，针体皮肤接触间距加盖棉布，针柄加艾绒球，点燃艾球。助手备弯盘，里面放浸水的纱布，镊子，防止针体过热和艾绒脱落烫伤皮肤。
2.1.6 髋关节病变：患者仰卧治疗床上，暴露骨盆及耻骨联合部，常规碘伏消毒，75%酒精脱典，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液+曲安奈德注射液+vitb1注射液+vitb12注射液等20ml,沿髋关节间隙表皮及耻骨联合部皮肤注射皮丘，小针刀皮丘点进针，松解髋关节面的炎性病变粘连组织，股内收肌耻骨联合处附着点，特质银质针（温针）垂直进针，沿着股骨头方向直达股骨头与髋臼炎性关节深层面，针体皮肤接触间距加盖棉布，针柄加艾绒球，点燃艾球。助手备弯盘，里面放浸水的纱布，镊子，防止针体过热和艾绒脱落烫伤皮肤。
2.1.7 肩关节病变：患者坐在治疗凳子上，暴露颈肩部，常规碘伏消毒，75%酒精脱碘，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液+曲安奈德注射液+vitb1注射液+vitb12注射液等20ml,沿肩胛骨两侧皮肤注射皮丘，深达肩关节，小针刀皮丘点进针，松解肩关节周围筋膜及肩关节炎性面，特质银质针（温针）朝肩关节方向进针，达肩关节炎性关节面，针体皮肤接触间距加盖棉布，针柄加艾绒球，点燃艾球。助手备弯盘，里面放浸水的纱布，镊子，防止针体过热和艾绒脱落烫伤皮肤。
2.2特质银质针密集针刺疗法
宣蛰人提出软组织疼痛治疗原则“去痛放松、以松止痛”。采用密集型的针刺方法，按外科解剖定位，在人体特定区域选择软组织压痛点下针，由不同方向进针作用到痛点体表投影区深部压痛点，达到肌肉在骨附着处和骨膜，针距在1-1.5cm。经过针尾端的加温，产生较大区域的深部骨膜热效应，使痉挛和变性的肌肉组织得到了松解，进而逐渐修复。密集银质针刺与热灸作用，既有止痛效果好，消肿快，迅速恢复功能且无副作用的特点。
2.2.1操作方法
①一切准备工作均同毫针针刺疗法。
②按照宣老定型的特质银质针在痛点部位的布针，将针进到一定程度达到骨膜，找到感应，施用手法，使病人取得酸麻沉胀的感觉，留针不动。
③在针尾装裹如小枣子大的艾绒，点火使燃。或用艾卷剪成长约2cm一段，插入针尾，点火加温。
④一般温针燃艾可1柱，使针下有温热感即可。
⑤留针15-20分钟，然后缓慢起针，外贴创可贴或输液贴，预防感染针眼。
2.2.2温针效果
特质银质针刺入软组织损害病灶后，人体温度很快将针体传导热量至37°C，一般银质针将体外艾条燃烧产生的热量导入深部软组织，体内针身55°C，针尖40°C,所需要的时间为20分钟则完全可以达到完成治痛任务。
2.3 温针治疗：同特质银质针进针，温度控制在60°左右。
2.4 液体刀治疗：针刀、特质银质针治疗后，每个针点注入液体刀0.5至1ml，深达关节间隙。
2.5臭氧治疗：针刀、特质银质针治疗后，每个针点注入臭氧（浓度40至60度）0.5至1ml，深达关节间隙。
2.6治疗疗程：明确诊断后，治疗一次时间大约一小时，间隔5至7天，进行第2次治疗。一般5至7次一个疗程。
2.7注意事项
2.7.1 操作者必须熟悉人体解剖，不可盲目针刺，防止刺破神经和血管，伤及脊髓等；
2.7.2 术者严格无菌操作，术后针眼消毒，外贴创可贴或敷贴；
2.7.3 助手准备好浸湿的纱布、镊子，特质银质针灼伤皮肤，患者疼痛时，用浸湿纱布给针体降温，艾绒燃烧脱落皮肤上，尽快用镊子移开艾绒，防止烫伤患者；
2.7.4 针刺过程中，嘱患者保持固定姿势，防止乱动而刺伤血管、神经、脊髓、肺等；
2.7.5 患者术后，加强功能锻炼，配合康复治疗，尽快恢复关节（肩关节、髋关节）功能.
2.8 药物治疗
2.8.1 非甾体抗炎药： 吲哚美辛栓剂 阿西美辛双氯芬酸钠 塞来昔布 洛索洛芬钠 美洛昔康
2.8.2柳氮磺吡啶：
2.8.3甲氨蝶呤：
2.8.4来氟米特
2.8.5糖皮质激素： 甲泼尼龙
2.8.6沙利度胺（thalidomide，反应停）
2.8.7中医中药：解放军总医院风湿科黄烽教授主持研制的中成药制剂“脊痛宁胶囊”
2.9生物制剂
2.9.1依那西普（Etanercept）
2.9.2英夫利西单抗（Infliximab）
2.9.3阿达木单抗（Adalimumab）
三．治疗结果
在26例患者中，全身疼痛减轻，骶髂关节疼痛消失25例；1例在外院置换双侧股骨头，再来我院治疗脊柱及寰枢关节炎性改变的，2例寰枢关节炎性改变患者颈部旋转功能改善；1例患者脊柱炎性改变，脊柱功能改善不明显，但膝关节和踝关节功能改善明显。3例肩关节功能改善明显。总有效率100%
四．讨论
4.1 病史病因
AS是一种古老的疾病，早在古埃及即有关于本病的描述。1691年有了关于AS的正式病历记录，但它一直被认为是类风湿关节炎的变异而被称为“类风湿关节炎，中枢型”或“类风湿脊柱炎”。直到1973年人们发现了AS与HLA-B27相关，之后随着对AS认识的不断加深，使得AS从类风湿关节炎中分离出来，称为脊柱关节炎的范畴。
本人询问病史，患者普遍在幼儿时代爱吃冷饮，剧烈运动后，饮用凉水、凉茶，吃冰果、冰淇淋，冲凉水澡，吹空调及游泳等。有待同仁临床认同。
目前一般认为女性AS发病率较男性低，男女之比为（2~3）: 1，女性外周关节受累、颈椎和上背部疼痛更为多见，临床症状较轻，预后良好。
4.2 治疗原理
4.2.1 臭氧的原理 臭氧具有消炎、镇痛、氧化蛋白多糖作用。臭氧具有极强的氧化能力，而强直性脊柱炎的病理变化是肌肉附着点或肌腱末端反复发作的无菌性炎症病变，利用臭氧消炎的特性，能阻止侵蚀性肉牙增生，纤维骨化、韧带骨赘形成，对于脊柱及四肢的强直，驼背起到治疗作用。运用臭氧与营养骨质，调节神经，松解韧带，防止组织粘连的液体刀，在C臂或CT的靶向导引下，精确定位病变关节，穿刺直达病变部位，可迅速有效的控制疼痛症状，改善关节功能，消除无菌性炎症。阻止寰枢关节、肩关节、椎间关节、骶髂关节、髋关节等各关节间隙融合、肉芽增生、纤维骨化及韧带骨赘形成，抑制脊柱关节及四肢关节的强直，畸形，解除疼痛，从根本上达到临床治愈目的。
4.2.2 针刀的原理 针刀沿脊柱压痛点进针，松解痛点肌肉附着点的肌肉起点、止点，筋膜，直达炎性侵蚀的关节面，通过针刀对病变软组织的松解粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压，调整生物力学失衡状态，从而提高椎体的代偿调节能力，消除局部病灶粘连、瘢痕、挛缩，达到消炎镇痛、祛除麻木、恢复功能的目的。
4.2.3 特制银质针的原理 利用银质针的柔韧性和导热性，沿针刀进针点进针，深达针刀不能达到的关节面的深层，加热传导至针尖，将体外艾条燃烧产生的热量导入深部软组织，体内针身55°C，针尖40°C,所需要的时间为20分钟左右，起到深度消炎的作用。
4.2.4 温针的原理 温针的柔韧性差，但传导性好，温度最高达60°，皮肤至肌肉深层的温度比较恒定，基本原理同特质银质针。
参考文献
① 宣蛰人， 《宣蛰人软组织外科学》[m]上海：文汇出版社，2002.4
② 宣蛰人软组织疼痛医学网
③ 王福根，江亿平，冯传有等，银质针肌肉导热疗法临床研究，中国疼痛医学杂志，2005.(11).5-6.
出处：宣蛰人医学网 发布日期：2015/5/18 16:58:44 浏览次数：2996 