附件2

国家中医药管理局中医医疗技术

协作组成员单位申报表

 

 

申报技术名称 ：     压痛点密集型银质针疗法      

申报技术类别名称 ： 中医微创技术                

申报单位名称 ：                                 

申报单位类别1 :  政府举办□   非政府举办□      

申报单位类别2 :  中    医□    中西医结合□      

民 族 医□    综合医院□      

其    他□              

单位负责人 ：                                  

技术负责人 ：              手机号码：          

电子邮箱：              单位电话：          

邮政编码：              单位传真：          

单位通讯地址 ：                                  

国家中医药管理局医政司

2012年11月

一、医院综合情况

人员总数	人	副高以上人员数	人
年门诊人次	人次	床位总数	张
年出院人数	人	年业务收入	万元

二、申报科室情况

科室名称		年门诊人次	人次
平均门诊费用/人次	元	床位数	张
年出院人数	人	平均住院日	日
平均住院费用	元/人次	门诊中医/民族医治疗率	％
病房中医/民族医治疗率	％	年业务收入	万元
开展的该项中医/民族医医疗技术 （注：请简要说明各中医医疗技术的名称、主要适应症及疗效情况等）
中医/民族医医疗技术
适应症	压痛点密集型银质针疗法，从1974年应用推广以来，当前确认的适应症： 1、确诊为椎管外软组织损害性慢性颈肩腰腿痛，传统诊断为腰突症，颈椎病，骨质增生、骨刺、椎管狭窄等，而实质为软组织损害性疼痛者。 2、软组织损害后除产生疼痛同时伴随全身多系统的相关症象。如：头痛、眩晕、眼胀、视力减退、耳鸣、吞咽不适、口张不大、胸闷、胸痛、心慌、腹胀、腹泻、尿频、尿急、痛经、月经不调、行经不畅、男女生殖器痛或性功能障碍等。
疗效情况	按照疗效评定标准（见附件）： 1、治愈、显效率：            % 2、有效率：                  % 3、无效率：                  % 4、五年以上不复率：          %

三、科室人员情况

科 室 负 责 人

姓名

性别

年龄

学历、学位

硕、博导师

职称

专业类别

在相关专业社会团体任职情况

在相关专业期刊编委会任职情况

主 要 技 术 骨 干

姓  名

性  别

年  龄

学 历、学 位

职 称

专业类别

四、推荐意见

所在单位意见

负责人签名：           部门（单位）印章 年    月    日

《国家中医药管理局中医医疗技术协作组

成员单位申报表》填表说明

    一、总体要求

    1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。

2．填写内容需打印2份。

    二、填写要求

（一）封面填写说明

1．申报技术名称——请参照中医医疗技术目录（见附件1）填写。若申报的技术为新增技术，请直接填写技术名称，技术名称格式参照已有技术名称。

2．申报技术类别——请参照中医医疗技术目录（见附件1）填写。新增技术请按照技术特性选择相应的技术类别；若新增技术无法分类，请选择“其他类技术”类别。

3．申报单位类别——请选择在相应的类别后打“√”。中医、中西医结合、民族医、专科医院在相应的 类别后打“√”，西医专科医院在综合医院后打“√”。

4．单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。

5．技术负责人——应填写申报技术的主要负责人。

（二）表格填写说明

第一部分  医院综合情况

    1．人员总数、副高以上人员数、床位总数——填写2011年底的数据。

    2．其余各项数据——填写2009—2011年三年的平均数。

    第二部分  申报科室情况

    1．床位总数——填写2011年底的数据。

    2．其余各项数据——填写2009—2011年三年的平均数。 

    3．开展的该项中医/民族医医疗技术——说明技术的名称、主要适应症及效果等。

    第三部分  科室人员情况

    1．在相关专业社会团体任职情况——填写地市级以上与中医药、中西医结合、民族医专业有关的社会团体中的任职情况。

    2．在相关专业期刊编委会任职情况——填写地市级以上机构举办的、与中医药、中西医结合、民族医专业相关的正式期刊编委会中的任职情况。

    3．专业类别——分别填写中医、西医、中西医结合、民族医、其他。