作者：山东省新泰市利民医院    公维臣

自我要求：
        由于银质针的开展困难重重，我们在潜心学习软组织外科理论和操作技术同时，也要探索如何能高水平的医患沟通。高水平的医患沟通是亲密的朋友，托命之交，病人能无话不谈，绝对信赖，见到你就感到温暖和希望。对自己病情和治疗方法了解，消除疑虑和恐惧，对检查和治疗绝对配合，有信心和绝心，能安心坚持治疗。这需要我们在治疗前做大量准备工作，譬如诊疗过程深思熟虑，方方面面，唯恐考虑不周，每一个推论都要有根据并符合逻辑。特别是容易忽略的对病人情绪的影响，病人任何微小不顺，马上进行安慰疏导，任何微小进步都是医患最高快乐。同时应该把医患矛盾的压力转换成动力，努力钻研改进，促进工作和技术的进步与创新。当我们努力对一个不太喜欢(譬如很脏，脾气不好)病人，全心全意推拿检查时，克服委屈反觉光荣和快乐，往往有意想不到收获和成长。学医不肯吃苦，那就可能，反而害人。棘手的病人是观音菩萨派来考验磨练我们的，长远来看不一定是坏事。我们要有一个奉献的人生观和科学的价值观，做个一心一意为病人，让病人和家属喜爱的医生，才能使软组织外科理论在临床实践中较顺利的开展。
注意事项：
1、衣帽整洁，器械规整，强刺激推拿检查时先洗手是怕医生传染病人，后洗手是怕病人传染自己，手凉要热水洗手后触摸病人，防止肌肉遇冷收缩影响推拿检查结果。让病人感受到您认真严谨。
2、谈话尽量使病人爱听，并盼望与你再见面，这就是谈话最高艺术。通过接触交谈观察，以了解病人及家属的性格特点，以避免在以后的诊疗过程中出现摩擦和误会。并不断向病人及家属学习了解他们的真实要求及思维逻辑，我们是为病人服务的，病人得不到满意的服务而发怒，我们没有理由责怪病人，没有病人和家属的支持协助，我们的工作很难顺利开展。
3、诊疗过程中无论发生什么闲言恶语，或者是赞扬夸奖，我们都要旁若无人安心工作，在问诊、查体和扎针过程当中，心无杂念尤为重要。
4、第一眼看到病人，先观察患者精神状态是否良好。譬如：眼睛是心灵的窗口，能反映内在的问题，没有严重的内脏疾病眼睛是有神的，真心治病的患者眼睛是真诚纯洁的 。面色是否红润以及近期变化，面部表情是否自然。健侧肢体动作是否有力。说话气息是否完整规律，中气十足等。精神状态太差的病人康复能力较弱或有严重内脏疾病，应全面检查。
5、观察病人自然状态下头颈部有无侧弯，左右旋转，颈曲有无增加或变直，胸曲有无增加，有无高低肩，腰椎有无侧弯旋转，腰曲增大或变直等。如过度收腹多见于椎管内或腰骶深层软组织损害。过度挺腹多有椎管外软组织损害。骨盆有无侧倾前倾后倾改变，站立有无屈髋曲膝屈踝改变。有无O型腿X型腿，足内翻足外翻等力线改变。如果躯干上部力线改变同时伴有躯干下部力线改变，要鉴别上部力线改变是否是对躯干下部力线改变的代偿。如果是局部问题，患侧弯多由肌筋膜紧张牵拉所致，健侧弯是疼痛性避让所产生。
问诊
1、就诊原因，想要解决的问题，主要症状有哪些？发病的诱因？有无外伤史，劳累史，手术史，最近有无上感、熬夜、受凉史。加重缓解因素，如活动后减轻，劳累后加重是椎管外软组织损害特点，越活动越重是椎管内软组织损害特点，卧床休息一夜第二天晨起加重，活动后减轻也是椎管外软组织损害特点。病程是持续还是间歇，持续性管内多见，间歇性椎管外多见。
2、询问病程的发展演变及诊疗过程，如推拿按摩减轻，基本是椎管外损害。本次发病时间，有无类似发作，治疗情况。有无其他部位疼痛酸胀麻木发作史，如果有要鉴别本次症状是否为其它部位的继发症状。
3、个人史:生活习惯如久坐患者臀部损害多见，有久卧习惯的患者胸腰段损害多见，久站或走路较多患者臀旁损害多见。长期熬夜容易出现上项线项平面损害。长期大量吸烟警惕肺癌引起肩背痛，长期大量饮酒或乙肝患者警惕肝癌及维生素B族缺乏性神经炎。
4、月经生育史：有无痛经，经期腰骶痛、头痛、乳房胀痛，月经紊乱等，以上症状与腰腿痛病程时间关系。
5、家族史:有无类似疾病及诊疗过程。
6、饮食:胸腰段、髂嵴、耻骨结节、耻骨联合、耻骨上支软组织损害可以影响肠胃功能。
7、睡眠:广泛椎管外软组织损害时，肌筋膜处于紧张状态，不放松可致失眠，休息后仍感觉劳累疲乏。肌筋膜紧张影响软组织微循环与代谢，出现晨起全身酸痛。椎管外腰骶部软组织损害可出现下半夜腰痛需要翻身活动缓解。
8、大小便功能受腰骶、耻骨结节、耻骨下支、坐骨支附着软组织损害影响明显。
9、体重突然明显下降要排除恶性消耗疾病
查体:
1、心脏听诊:心率、心律、有无心脏杂音、心包摩擦音，排除严重心脏疾病相关性胸痛。
2、肺部听诊:局部有无干啰音，肿瘤压迫气管产生，排除肺癌引起肩背痛。有无胸膜摩擦音，排除胸膜肿瘤、胸膜炎性胸背痛。
3、腹部触诊:腹肌紧张度与压痛，左右对比，判断有无腹肌损害(当然需要排除腹膜炎引起的腹肌紧张)。屈髋屈膝放松腹肌后检查腹腔内有无异常压痛、肿块、肝脾肿大。
4、血压:由于针刺的疼痛和紧张使血压不同程度上升，针刺项平面时上升尤为明显，血压控制在正常范围针刺为宜。长期高血压老年患者多伴有动脉硬化斑块形成，在颈椎椎板关节突针刺提插时宜轻，避免捣刺过猛震动使椎动脉斑块脱落形成脑栓塞。
5、体温:体温轻度升高要排除体内有隐性炎症、结核、传染性疾病、免疫性疾病、恶性疾病，不明原因体温升高不要扎针。
6、霍夫曼征阳性，见于脑血管疾病或脊髓型颈椎病。踝阵挛、髌阵挛阳性见于脊髓型颈椎病，多伴有肢体肌张力增高及腱反射亢进。
软外查体:
1、颈椎前屈度数及有无症状，正常45度左右。颈椎后伸度数及有无症状，正常55度左右。左右侧屈度数及有无症状，正常45度。左右旋转度数及有无症状，正常80度左右。经枕颈背肩压痛点推拿后上述症状有无变化，如果不能减轻，再对腰骶、臀部、大腿根部、髂嵴推拿，如皆不能缓解，为椎管内软组织损害或其它疾病。
3、肩前屈度数及有无症状，正常180度。后伸度数及有无症状，正常60度。外展度数及有无症状，正常180度。内收度数及有无症状，正常45度。外旋度数及有无症状，正常60度。内旋度数及有无症状，正常90度。如经过颈椎、胸椎、腰骶、臀部、大腿根部、髂嵴压痛点推拿，肩部症状消失，功能恢复，说明肩部症状是继发于上述部位损害的代偿性肌痉挛，所产生的疼痛和功能障碍。如果不能缓解，推拿肩关节周围肌组，症状消失，说明肩周肌组已形成继发损害或肩周肌组原发软组织损害 。若系统全面推拿都不能缓解肩部症状，说明肩关节周围肌组已出现变性挛缩，肩关节囊和肩周滑囊出现炎性增生改变。
4、坐位腰椎有无侧弯，此时不受骨盆和下肢的影响，患侧弯腰骶浅层软组织紧张牵拉多见。健侧弯由腰骶深层软组织损害或椎管内及患侧椎间孔周围无菌性炎症，产生的疼痛性避让导致健侧弯。
5、直腿弯腰距地多少厘米，有无症状，正常指尖可触地。腰后伸多少度，有无症状，正常30度 。腰椎左右旋转多少度，有无症状者，正常30度。
6、脊柱适度后仰侧弯实验，左右各有那些症状？俯卧腰脊柱伸屈加压实验，左右各有那些症状？胫神经弹拨实验？压痛点推拿后，重复检查有无变化？
7、压痛点检查时，仔细体会手下肌张力有无增加及异常的结节条索。如果症状明显肌张力却很小，症状与体征不符，要考虑椎管内的可能或其它疾病性疼痛。
8、直腿抬高度数及症状，推拿后明显改善是椎管外软组织损害特点。
9、腓总神经按压实验阳性是椎管外软组织损害特点。
10、屈髋屈膝分腿实验，有无大腿根部、髋外侧牵拉疼痛和臀内侧挤压疼痛。
11、股骨头研磨实验:阳性体征要早于X线检查，早期期筛查股骨头坏死较实用方法。
12、麦氏征:半月板损伤筛查。膝内侧、膝外侧牵拉实验，抽屉实验，检查有无韧带损伤，关节失稳。
13、全面检查压痛点分布情况，压痛点对症状制约情况。压痛点相互制约情况，高张力点对压痛点及症状的制约情况。每次复诊重复检查压痛点变化及相互制约的变化。症状和压痛点消失后，如果某些部位肌张力仍然明显增高，说明此处软组织损害还没有完全康复，劳累后很可能复发，根据病人意愿，决定休息观察或继续治疗高张力点。
14 、回访跟踪病情的演变过程，是积累临床经验的好方法。